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【关键词】 临床
目前,随着药师职能的转变和药学工作的转型,药师的工作重点已不再局限于简单的收方发药,而是过渡到药学服务的层面上来。药物治疗在医疗工作中占有重要地位，帮助和指导临床合理用药是医院药学工作的中心工作[1]。药师参与临床用药是药学综合知识的运用，可以对整体医疗水平进行更有效的支持和干预。同时，也是医院药学工作由基础化学模式向生物医学模式转变和学习的过程[2]。本文总结临床用药中不合理的种种情况，并提出相应的药学服务对策，现报告如下：
1 不合理用药的表现
1.1 超剂量用药 如一例消化道出血患者,处方：5%葡萄糖注射液500ml+维生素C 2g+维生素K 30mg+西咪替丁0.18g静滴。根据说明书，维生素 K的正确用量是10mg/次,一天不超过20mg。又如，一例外伤出血患者，将氨甲环酸注射液(速宁)1.14g溶于5%葡萄糖注射液500ml 中静滴。速宁的正确用法是每次0.12～0.15 g,溶于5%葡萄糖注射液 250ml～500ml 中，一日最大剂量可达2g，分4～6 次静滴。医生将一天的用量一次用完，该药易透过血脑屏障，过量使用，极易发生精神症状。药物超剂量使用，对于大多数患者是不能耐受的。用药的目的是治疗疾病,尽可能减少不良反应的发生。因此 , 在审方发药过程中, 药师应该冷静、仔细，及时发现超量用药问题，与医生取得联系，纠正其错误用法。
1.2 使用溶媒有误 主要包含以下两种情况：
1.2.1 溶媒与药物发生理化反应 如万辅 (甲磺酸培氟沙星注射液) 0.14g 溶于生理盐水中静脉滴注。由于甲磺酸培氟沙星与生理盐水中的氯离子发生化学反应，易使患者发生过敏反应，造成大汗、心悸、血压下降等严重的休克症状。此药正确用法是用不含氯离子的注射液稀释，如 5 %葡萄糖注射液。
1.2.2 溶媒过少 使得药物浓度过高，如丹参注射液50ml溶于250ml 5%葡萄糖注射液中，左氧氟沙星0.12g溶于100ml 5%葡萄糖注射液中静滴等。药液浓度过大是引起药物不良反应的原因之一。出现这样的情况,一方面是医生对药物用法、用量掌握得不全面，另一方面，是医生对不良反应问题认识不够，不能及时更正用药误区。
1.3 重复用药 一例患者，70岁，诊断为上呼吸道感染,强力阿莫仙和青霉素G钠两种药物静滴。强力阿莫仙为阿莫西林/克拉维酸钾复合制剂，与青霉素 G钠同属β内酰胺类药物中的青霉素类，且前者的抗菌谱基本覆盖了后者，两者合用属于重复用药。重复用药不能使疗效相加，却会使药物的毒性增加，从而加重肝肾负担,甚至引发脏器功能损伤。对于老年患者来说，肝肾功能本身已减退,同时使用这两种药物,更会加重代谢器官的负担,从而造成肝肾损害。在审方时发现可疑之处,确认属于重复用药后,立即与医生沟通,医生接受了建议，取消了青霉素静滴。
1.4 不符合用药指征用药 如医生开具口服青霉素类药物时，不仔细询问过敏史。有时会给对青霉素过敏的患者开具艾克儿 (阿莫西林/克拉维酸钾咀嚼片) 。又如,忽视患者的年龄,未满 18 岁的少年使用喹诺酮类药物。因此 , 药师要不断更新知识结构, 掌握最新用药动态，如医药市场最近上市哪些新药, 本院最近引进哪些新药, 这些新药与原有药物之间的关系、有什么优势、具体应用到哪一类患者,此药的引入会对他们原先服药造成什么影响,是否需要调整服药剂量等。药师的作用是将新药向专科医生介绍,通过定期编写药品通讯,或在查房中向医生介绍有关新药的使用方法等,让医生了解药物知识,减少不合理处方的产生。
2 服务对策
定期下临床,向临床介绍新药知识，收集医生对药师工作的期望，不断调整努力方向。
医生的专业是诊断,他们对药物的药理、药代、毒理及不良反应等不是十分清楚;此外,他们也不太了解新药的信息。因此,药师要不断更新知识结构,掌握最新用药动态。
不同医疗科室接触疾病的种类及用药范围不同,药师要从所在医疗专科的实际情况出发,学习和积累诊断学和治疗学知识。要从查看病历开始，了解疾病和用药情况,逐步地、有针对性地学习临床基础知识,将基础化学模式向生物医学模式转变,并在此过程中对使用的药物进行信息资料的收集和整理,做到有的放矢地提出相关意见及建议,此项工作对药师融入临床至关重要。
2.2 用药分析
2.2.1 给药前分析 了解患者的临床诊断结果、用药情况,查阅病历获得患者生理和病理信息,利用药学专业知识对药物不良反应(ADR)进行预测并提出相应的用药建议。对拟使用药物 , 在使用前就向医师和患者提供有关的信息,包括药品的性质、有关报道和经验、风险、药物经济学评价等。用药前分析是临床医师最愿意接受的内容,也是最能体现临床药师专业技能的工作。
2.2.2 给药后分析 观察患者用药后的体征变化,对治疗方案进行再评价,针对患者的用药情况进行总结分析。包括与有关报道的治疗效果比较、调整用药方案、调查影响药物疗效的因素、ADR 等多个方面。用药后分析是临床药师总结提高的过程,也是实质性参与临床用药的实践总结。
2.3 建立用药资料库
2.3.1 药历 随着保证生命质量水平的提高和远程网络会诊的快速发展,该项工作将成为医疗工作中必备结构。因此,至少应对符合下列条件的患者建立技术档案：①患有一种或多种慢性病。②需要长期药物治疗。③可能需要根据患者的病理和生理情况调整剂量 , 避免不良反应发生。④存在多种药物治疗时发生药物相互间作用的可能[3]。临床药师通过药历能够完整地了解既往病史、药物治疗史、药物过敏史等,积极主动地支持医师实施合理有效的药疗措施。
2.3.2 临床药学资料 药师对临床药学资料的需求是广泛和综合的,其中，包括药物的药理分类、作用机制、剂型、剂量、给药途径、ADR、药物性质、配伍作用类型、注意事项、毒性反应的抢救方法及解救药物、药物动力学参数、个体给药方案等。这些资料既分散又缺少系统性。因此 , 要求临床药师主动搜集整理 ,并力求掌握最新信息资料。
2.3.3 建立用药规范 药师要对临床用药建立规范化管理和监测指导模型。①制定用药目录: 根据各单位的不同用药情况和目前该学科治疗进展及所用药品的进展情况 , 建立可使用的药品目录、药品使用管理制度等各项管理规范。②制定应用范围规范: 根据各种临床治疗报道、使用研究 , 制定对单病种治疗药品的单独应用和联合应用的协定处方、药品成本消耗指标等。
2.4 开展不良反应监测工作,参与药物治疗 国外的研究表明,药师参与临床开展药物警戒活动能够减少药物不良事件的发生。医院药师除了有义务给临床提供合格的药品外,还有义务对ADR进行监测、提出建议。药师在参与患者治疗的同时对用药进行监护,可有效地预防和减少许多ADR的发生。在参与科室药物治疗中,一方面应结合患者个体给予合理化用药建议,同时注意收集ADR信息,干预和预防危及生命的ADR的发生。当收集到有共性的严重不良反应时,应立即与临床医生联系,进一步观察该药在临床的使用情况,提示使用时采取必要的预防措施。
我国的临床药师工作正在起步阶段,需要制定一系列的政策,探索适合国情的工作方法。对于药师来说,有很多知识需要学习,如病理学、病因学、诊断学、治疗学、沟通技巧等。在“以患者为中心”的氛围中,药师应该发挥自己独有的长处,表明自己在药物使用与控制方面的能力,用自己的知识和技能来保证药物使用获得合理的结果。
【参考文献】
[1] 董 利，李丽华.开展药学咨询服务[J].中国药师，2002，5(8)：474-475.
[2] 董 利，刘世萍.药师参与临床推动合理用药[J].中国药师，2005，19(2)：94-95.
[3] 朱 珠,丛骆骆,李大魁.临床药师的必备资料——药历[J].中国药学杂志, 2001,36 (10):706.
作者单位：嘉祥县人民医院，山东 嘉祥 272400