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【摘要】 目的 分析双腔带涤纶套导管在血液透析中应用的适应证、保留时间、并发症及透析充分性。方法 回顾性分析我科自2000年7月～2003年1月局麻下行右侧颈内静脉双腔带涤纶套导管插管患者10例。其中男2例，女8例，年龄35～77岁，原发性糖尿病6例（60%），慢性肾炎4例，占40%。结果 双腔带涤纶套导管保留时间最长2年，最短2个月，平均保留时间8.1个月，平均透析次数52.1次，kt/v为-1.00以上并发症主要是栓塞和感染。结论 双腔带涤纶套管可作为临时性和永久性血透的血管通路，尤其适用于血管条件差，心血管病情不稳定的患者，保留时间长，再循环率低基本满足透析充分性。
关键词 双腔 涤纶套 血液透析
目前血透患者日渐增多，血管通路对血液透析患者至关重要，建立稳定可靠的血管通路是血透患者进行血液透析的基本保证。就目前来说血管通路不外乎两大类型:造瘘和插管。因内瘘方便、感染率低、血流量大、透析充分性良好，而被广泛使用。而有些患者因其自身血管条件差不能造瘘或造瘘不成功而选择插管。临时性插管简便、易于掌握，但保留时间短，易栓塞和感染，这对需要长期血透的患者就不适应。直到1980年带有涤纶套双腔长期留置导管的出现，它具有不影响血流动力学，不需要反复穿刺、多个留置部位的可选择性，操作简便，不易栓塞和感染等优点。随着血液透析技术的进步，患者寿命的延长，患者外周血管耗损等因素而应用逐渐增加。据报道其1年维持率在49%～75%之间 ［1］ 。我院对少部分患者因无法建立内瘘或造瘘失败，又需长期建立永久血路的患者，使用美国Kendall公司生产的tyco导管作为透析通路，下面对我科应用的双腔tyco导管进行回顾性讨论分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年7月～2003年1月我科对慢性肾功能衰竭尿毒症行永久性插管10例，其中男2例，女8例，年龄35～77岁，其中糖尿病6例，占60%，慢性肾炎4例，占40%。
1.2 插管方法 均选用tyco/Healtcare14.2in（36cm）导管（美国Kendall公司生产），在手术室穿刺右侧颈内静脉。患者取头低脚高仰卧位，头部偏向左侧，充分暴露手术区，常规消毒铺巾后取右胸锁乳突肌内缘与喉结水平线的交界处为穿刺点，向内推开颈内动脉，局麻后穿刺针针尖正对右乳头方向进针，刺入静脉见回血后置入引导钢丝，据导管长度确定穿刺点与涤纶套距离选择皮肤切口，行皮下隧道，皮下隧道内置入导管，涤纶套距皮肤切口1.0～2.0cm，沿导丝以扩张管扩张后再以带鞘套扩张器扩张皮下，撤出导丝及扩张器实芯保留鞘套，导管尖端置入鞘套内，由助手撕开鞘套置入导管，见回血通畅，无明显渗血，缝合皮肤，固定导管入口并包扎，压迫止血4～8h。
1.3 透析方法 每周透析2次，每次透析4～4.5h，取血流量150～250ml/min，采用法国产HOSPAL monitral-sc型和德国产BIBRAUN710701F型透析机、透析器F 6 、标准碳酸盐溶液（无糖）透析液流量500ml/min。
1.4 观察项目 （1）导管留置时间、导管血流量。（2）导管产生的相应并发症。（3）透析充分性以kt/V和Bun/sCr来表示。（4）计量资料数据用ˉx±s表示，进行t检验。（5）带涤纶套插管和内瘘患者的Bun/scr值的比较。
2 结果
2.1 本组使用tyco插管10例次，均1次成功，未发生出血不止和血肿现象，这可能与严格无菌操作、局部压迫止血充分及压迫部位的准确性有关。
2.2 留置时间及血流量 tyco插管留置时间最长20个月，最短3个月，仅有1例转外院失去随访，其余均在我院正常透析，每次透析血流量150～250ml/min，未发现栓塞现象。
2.3 10例521次透析患者均未有栓塞及感染并发症，这与我们严格无菌操作，透析后及时换药，准确的肝素封管有关。
2.4 插管和内瘘患者的透析充分性以Bun/scr和计量数据（以ˉx±s表示），见表1。
表1 两组透析前后Bun/sCr比值对照 （略）
3 讨论
随着透析患者寿命的延长，血透技术不断改进，为减轻患者的痛苦选择带有涤纶套的“永久性”插管不失为一个可行的办法。我们选择tyco永久性插管，经2年多应用未发现感染、栓塞、位置不当等并发症的发生。由于使用方便，无痛苦，不影响日常活动，较受患者欢迎。在留置导管的过程中，可能发生出血、血肿，穿破动脉、血胸、插入纵膈，心房穿孔，心律失常、空气栓塞及心脏骤停等。在超声或X线引导下操作，安全系数会大大增加 ［2］ 。笔者在手术过程中，予患者以心电监护，由技术熟练、有经验、熟知颈内静脉解剖结构的医师操作，故无1例发生上述并发症。双腔带涤纶套导管失效的原因主要有两个:栓塞和感染。本组病例栓塞及感染率为零，因管腔较粗，导管尖端置 入上腔静脉相对阻塞率较低，一旦发生阻塞可做如下处理:（1）用尿激酶5000U加生理盐水2ml注入阻塞管腔，30min后抽吸，一般的阻塞即可解除。如不成功可反复进行。（2）用引导管钢丝通管，动作要轻柔、缓慢，亦可达到解除阻塞的目的。但因可造成血管栓塞故应慎用。感染可表现为局部感染和全身感染。局部感染如局部皮肤红肿，伴有溢液和溢脓，伤口疼痛等。全身感染是指与机体免疫力低下有关的菌血症，如受凉、感冒后的发热寒颤，可做血培养找菌落，使用敏感药物行全身抗感染。我们预防感染的方法是严格的无菌操作及抗生素的合理使用，栓塞和感染是可以预防避免的。带涤纶套的永久性插管克服了内瘘固有的缺点，它不会使心输出量和心肌耗氧量增加，即使患有充血性心力衰竭和严重冠状动脉病变的患者也可使用。避免因反复穿刺而造成的内瘘血管狭窄所致的血流量不足，亦不必担心因假性动脉瘤而引起血栓或破裂后的大出血。更没有“窃血”综合征的出现。我们把插管患者和内瘘患者就透析的充分性做了比较（见表1），并做t检验，发现差异无显著性。双腔带涤纶套导管再循环率（Rrecirculovtion）现报道较少，再循环率受多种因素的影响，如透析压力，导致置入位置、血流量、心输出量、静脉补充血液及动静脉是否有狭窄等。测定再循环率需在标准状态下:（1）经过30min透析治疗关掉超滤，抽取动脉（A），静脉（V）管线的血样;（2）将血流量减为200ml/min，并在10s内关掉血泵;（3）在抽样上方关闭动脉管线，从动脉管线抽取系统动脉血样（S）;（4）松开管夹恢复透析、测定三管血样BUN值，计算公式R=S-A/S-V ［1］ 。再循环率越小越好。 总之，双腔带涤纶套永久性插管，由于能减少患者的痛苦，使用方便，尤适用于血管条件差，心血管病情不稳定的患者。它保留时间长，栓塞少及感染率、再循环率低，血流量大，可以满足透析充分性，用它作为血透患者的永久性血管通路不失为一种好的选择。
参考文献
1 李月红，于件元，王玉柱.双腔带CUFF导管在血液透析中的应用.中国血液净化，2002，3（3）:13-15.
2 右维静，张凌，赵丽.带CUFF中心静脉导管作为血液透析通路的临床分析.中国血液净化，2002，12（12）:12.
（收稿日期:2004-03-29） （编辑一 坤）
作者单位:214500江苏省靖江市人民医院血透室