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随着现代交通运输业的发展，髋关节后脱位伴骨折（Posterior Fracture Distocation of the Hip，PFDH）这一严重复合创伤越来越为临床重视，我院近几年来共收治56例。其中，14例系PFDH第四型，经切开复位固定治疗，随访2～3年，效果良好，现将对本病的诊治探讨分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组14例中，男8例，女6例，年龄最大48岁，最小18岁，均为车祸所致。
1.2 治疗及预后 PFDH在骨折无较大移位时，可早期采用闭合整复方法，复位后尚需维持骨牵引10～12周。而对于PFDH第四型损伤，宜早期切开复位内固定，如后脱位并股骨颈骨折，在内固定基础上尚需行带血管蒂肌骨瓣转移或行粗隆间外展切骨术治疗，以消除剪应力促进血液循环，从而加速骨折愈合，避免股骨头缺血性坏死。本组4例均采用改良Smith—Petersen手术入路，6例单纯切开复位粗丝线缝合股骨头碎骨块，克氏针内固定髋臼骨块，术后骨牵引12周。3例切开复位克氏针固定髋臼，多根螺纹钉内固定并带股方肌骨瓣转移。4例行切开复位加压螺纹钉内固定并旋髂深动脉髂骨块移植，半年后9例骨折愈合，未出现股骨头坏死征象，3例骨不愈且有早期股骨头坏死X线征，后行粗隆间外展切骨、单侧髋人字石膏外固定并胃网膜血管束移植，随访2年，3例最终骨折愈合，股骨头坏死的X线征有所改善，无痛行走及髋关节活动功能恢复正常。
2 典型病例
患者，女，18岁，因车祸致左髋肿痛伴功能障碍2天入院，受伤当日在当地医院摄骨盆片，以髋关节后脱位在局麻下行闭合整复失败后转入我院。入院时查，左髋呈弹性固定，左下肢呈屈髋、屈膝、内收、内旋、短缩畸形，各方向运动障碍，纵向叩击试验阳性，予重摄X线骨盆片及前后45°斜位片及侧位片示:左髋关节后脱位并髋臼外后缘，股骨头下骨折，行牵引3天后用改良smith-petersen入路切开整复，术中所见与X线片相符，股骨头一骨折块向后内侧旋转移位180°，用粗丝线缝合髋臼缘骨折块及股骨头碎骨块，未行其它内固定，术后并骨牵引12周，半年后出现骨折不愈合及股骨头缺血性坏死X线征，患肢不能抬离床面，且感疼痛。后行“粗隆间外展切骨并股方肌蒂肌骨瓣转移，单侧髋人字石膏外固定”治疗，12周后拆除石膏，半年后摄X线片复查，股骨头坏死大部吸收，患股短缩约2cm，患髋无疼痛，能负重行走，随访3年，无明显跛行，髋关节屈伸活动度达0～110°，下蹬无疼痛。
3 讨论
3.1 受伤机制及分型 ［1］ 髋关节在全身中系主要负重大关节，具有较为强健的稳定结构，当下肢处于屈曲、内收位时，如遭受强大暴力可致此损伤。14例患者均为车祸直接强大抵撞暴力所致。据steuart和mreford分型法分为四型:本组14例均属第四型（髋关节后脱位并股骨头颈骨折），其中典型病例更加严重。
3.2 经验教训 对于此类X线片无明显的诊断，除了依照临床体征外，摄X线骨盆片的同时尚需常规拍摄前后45°斜位片及侧位片，以避免对本病第四型诊断上的遗漏。本组14例病例中的典型病例，受伤时在当地医院摄X线骨盆片，除发现脱位外，未见明显股骨头、颈、髋臼骨折，就认为是单纯的髋关节后脱位，而在无良好麻醉的情况下进行暴力整复，这实际上是给创伤部第二次打击，加重局部损伤，给治疗及预后带来很大的困难及不良因素。而手术复位未行内固定及带血管蒂的骨块移植或胃网膜血管移植及粗隆间外展切骨以减少剪应力，遭致骨折不愈及股骨头早期缺血坏死征象的出现，后虽经“粗隆间外展切骨带血管蒂股方肌骨瓣转移”治疗后髋关节功能基本恢复正常，但舍弃股骨头的恢复不得不以此作为训介。
3.3 预后探讨 PFDH（第四型），从其受伤机制及髋关节特殊解剖结构分析，预后的好坏不仅取决于早期准确的诊断，更重要的是早期恰当的手术内固定治疗。因为脱位整复后的治疗实际上就变成了股骨头、颈囊内骨折的治疗，只不过其不愈合率，股骨头缺血性坏死率及后期创伤性关节炎的发生率远远较单纯的股骨头、颈囊内骨折更高。因此治疗的实质性问题就是骨折脱位经整复后，骨折能否愈合，股骨头是否出现缺血性坏死，后期是否出现创伤性关节炎，最终患者的生活质量所受影响的问题。而尽管各家文献报道及有关专著中手术方式选择多种多样，内固定器材的研制有了较大发展，但要解决上述问题仍不能令人满意。髋关节的骨折脱位不愈合，股骨头缺血性坏死及创伤性关节炎的发病，仍然是骨科领域有待进一步研讨的难题。根据《髋关节外科学》 ［2］ 中对髋部损伤后，股骨头缺血性坏死所述，髋关节后脱位并骨折时，股骨头坏死率的发生可高达80%，如超过24h未整复的脱位并骨折，股骨头坏死的发生率将会是100%。再根据Armstrong报道的髋关节后脱位后的无血管性坏死所引起的创伤性关节炎，PFDH高达80%以上。而本组14例在PFDH中属最严重的一种，特别是典型病例，其股骨头缺血性坏死和创伤性关节炎将会100%发生，加之受伤后盲目而无良好麻醉的基础上施行整复，反而加重关节周围软组织的损伤，使骨折移位加大。因此，我们在进行第一次手术整复后，没有行内固定及带血管蒂的骨块移植或胃网膜血管移植或行粗隆间外展切骨以减小剪应力，仅维持其位让其自行生长愈合，实际上是延长愈合时间而白费功夫。所以，为了提高骨折的愈合率，避免或尽可能的减少股骨头缺血性坏死和创伤性关节炎的发生。结合 本组14例治疗体会，早期整复并选择适当的内固定，带血管蒂骨瓣移植以重建血运，行粗隆间外展切骨以减少骨折部的剪应力，促进伤部新生血管网的生长，减轻髋关节内压力，是治疗PFDH第四型行之有效的方法。
3.4 理论探讨 本组病例随访时间还较短，其远期效果尚难预料。正如前面所述，此类损伤即使已达骨性连接，但随着时间的延长，最终继发股骨头坏死的发生率仍然会继续增加。因此必须定期半年返院复查一次，一旦出现早期股骨头坏死迹象，宜及时采取针对性的治疗措施，笔者认为有以下几方面的方法和措施:（1）髋关节滑膜切除加钻孔减压:我们知道缺血坏死的发生虽然是动脉血供不足，但经动物实验及临床观察。其主要机制乃因微循环静脉回流障碍，引起关节腔及股骨头内压增高所致。因此在早期施行股骨头钻孔减压并滑膜切除，可以促使新的血循环的建立，经临床核定疗效确切。（2）当股骨头内已有死骨形成者，可采用手术开窗刮除死骨，然后取自体髂骨填充。表面用阔筋膜张肌髂骨瓣或带旋髂深动静脉骨瓣转移覆盖，术后宜作短期牵引减压，并延长下床及负重时间以防止股骨头软骨塌陷。（3）在股骨头开窗及自体松质骨填充的基础上，我们曾采用带大网膜移植以覆盖骨周围并稍加固定，为防止大网膜蒂在转移时被嵌压而阻断血运，必须注意从腹腔穿出腹壁时的位置，既要防止由肌纤维中穿出，又要防止腹壁切口疝的发生。另外，在大网膜裁剪时，应根据大网膜的类型裁剪。大网膜血供主要有胃网膜右动脉，左动脉及中间动脉，解剖上分为四层，其内层形成Berkow氏动脉弓，血循环极为丰富，胃网膜右动脉管腔较粗，直径约为1.5～3.0mm，而左侧胃网膜动脉内径略小，约为1.2～2.9mm，故临床上常保留胃网膜右动脉及中间动脉。另报道，大网膜之内皮细胞具有活跃的促使血管网再生的作用。（4）对60岁以下的此类病人，应尽可能的先行保守治疗（指晚期病例）。减少负重及用些非甾体类药物能较好的生活多年，直至除髋关节置换已无法解决痛苦时方采用股骨头或全髋置换术。
参考文献
1 陶松年，江旦.髋关节损伤杂志，1993，（1）:2.
2 赵矩材，张天良.髋关节外科学，1992，5.
3 过帮辅，等主译.Reginatel Watson Jones.骨折与关节损伤，第5版.上海:上海科学技术出版社，1976，82.
作者单位:561000安顺中西医结合医院骨科
（收稿日期:2004-02-24）
（编辑贝 子）