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病例资料
患者，男，72岁，农民。2002年9月13日因巩膜及全身发黄1周，伴神萎，纳谷不进，初诊于当地镇医院，B超检查显示胆总管扩张（12mm）下端梗阻不能排除，胆囊壁毛糙、中等度腹水征而转来我院门诊。经CT检查其结论为:胰头部占位可能大，脾肿大，腹腔中等积液（后经上海中山医院CT专家读片会诊，同样认为胰头癌可能大。就诊当天，中 医院肝功能检查:ALT910.5U/L、AST1255.3U/L、TBIL250.3μmol/L、DBIL114.5μmol/L、IBIL135.8μmol/L、TP78.9g/L、ALB35.10g/L、GLB43.80g/L、HBsAg阳性。尿常规:BIL（++）、URO4.0、BLO（++）。血常规检查正常。初步诊断为:胰头癌?阻塞性黄疸、肝损害、中等腹水症、乙型肝炎（重症）?治疗经过:中医辨证施治:根据病人目黄、身黄、尿黄为主症，黄疸一病成立。因其黄疸较深，遍及手掌足底，兼有畏寒、腹胀如鼓，叩之移动浊音，口干苦，纳不进，大便干结成粒，数日一行。苔黄厚腻，脉弦。湿热瘀结，胆失疏泄，腑气燥热，传导失司，法以清热利湿、疏肝利胆、泻下逐瘀，方用茵陈蒿汤加味;茵陈20g，生山栀10g，生大黄10g，桃仁、杏仁各10g，丹参15g，茯苓10g，虎杖15g，枳实10g，半边莲30g，车前子10g。此方连服14天，当时因数日不进食，有失水，能量不足，给补液纠酸5天，服药1周后精神好转，纳谷稍增，腹胀较前松软，黄疸仍未有明显减退，大便仍较干结，小便黄赤，据其有热结，腑实现象，上方加用玄明粉（冲服）、厚朴，即茵陈蒿汤合大承气汤加味:茵陈20g，焦栀15g，生大黄10g，玄明粉6g（冲），白茯苓12g，厚朴10g，枳壳10g，广郁金10g，田基黄30g，虎杖30g，决明子12g，火麻仁10g，生苡仁30g。水煎5剂后大便日行3～4次，黄疸明显减退，腹 胀减轻，腹水明显减少，食欲明显增加，该方连服12天，能 起床活动，复查肝功能:ALT199U/L，TBIL72.9μmol/L，DBIL14.18μmol/L，TP72.6g/L，ALB38.9g/L，GLB33.7g/L。此后治法在清热利湿基础上照顾脾胃之气，方用茵陈蒿汤合四君子汤加味。处方:茵陈30g，山栀12g，苍、白术各12g，陈皮10g，白茯苓12g，太子参10g，虎杖30g，田基黄30g，生米仁30g，炒谷芽30g，大腹皮12g，桃仁10g，赤芍12g，车前子10g。经过3周的治疗（总疗程53天），临床症状及体征基本消失，全身黄疸消退巩，膜轻度黄染，腹水全部消退，食欲正常，小便清白，大便通畅，能起床活动，通过10个月的随访，病人身体状况良好，黄疸未再重现，能做些家务活。最后复查肝功能:ALT43U/L、TBIL45.1μmol/L、DBIL6.86μmol/L，TP78.5g/L，ALB40g/L，GLB38.4μmol/L。见表1。
表1 治疗前后肝功能检测对比 (略)
2 讨论
黄疸，又称黄瘅，是以目黄、身黄、小便黄为主证，其主要病因为湿热、热毒和寒湿所致。《金匮要略·黄疸病》亦云“黄家所得从湿得之”，“瘀热以行”，辨证施治以病程的长短、病因的不同，所表现的症状、体征不同，可辨为阳黄和阴黄二大证型。该患者具备目黄、身黄、尿黄为主证并可见手掌、足底均黄，黄色较鲜，腹胀，叩之鼓音，伴有移动性浊音，时畏寒，口干苦，纳谷不进，舌质红，苔黄腻，大便干结，数日一行。理当辨为湿热黄疸、鼓胀、便秘，并以热重于湿，挟瘀阻胆之病机。在治疗上初始2周以茵陈蒿汤为基本方加理气活血散瘀之品，口服治疗2周，虽然有效但退黄不快，据患者大 便仍有干燥不畅，腹水消退不显，舌苔仍厚黄腻加用玄明 粉、厚朴，服后保持每天2～3次溏便连服2周病情基本治愈。笔者认为疗效之好是辨证得当，处方有力，黄疸之邪毒，当以小便利之，大便下之，患者有腹痛、便结难解，是腑气不通邪无出路，故初始2周的处方疗不够理想，加用大承气汤后便溺畅通，湿热毒邪难以稽留;用现代医学解释为阻断了肠肝循环，把已存在的胆红素通过大便加快了排泄。另外，方中的大黄、茵陈、山栀、虎杖等均有清热解毒、活血散瘀、利胆消肿之功，故对B超、CT所见的胰头“占位”（炎症水肿，误认为胰头肿瘤）的消退有着不可磨灭的功劳，故二方合一相得益彰。回顾性诊断，该病可以排除胰头癌的可能，而确诊是重症乙型肝炎。
（收稿日期:2004-02-04） （编辑松 石）
作者单位:215400江苏省太仓市中医院