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【摘要】 目的 分析功能锻炼对关节僵硬的影响并提出护理对策。方法 对11例关节僵硬的患者进行回顾性分析。结果 关节僵硬与功能锻炼的护士因素、患者因素等有关。结论改善功能锻炼相关因素对预防关节僵硬的发生至关重要。
关键词 四肢骨折 关节僵硬 功能锻炼 对策
关节僵硬是骨折的常见并发症，主要为关节内外发生纤维性粘连，以及关节囊及周围肌肉挛缩。如不加以防治会导致关节强直，甚至造成患者的终身残疾。而正确的功能锻炼可以维持和恢复关节功能、预防关节僵硬的发生。近三年来我们收集了我科四肢骨折患者128例，对其发生僵硬的11例进行回顾分析，并对他们进行护理指导，现报告如下。
1 临床资料
1999年7月～2003年5月，我科共收治四肢骨折的患者128例，发生关节僵硬的患者11例中。其中男7例，女4例，年龄18～65岁。骨折部位:上肢骨折3例，下肢骨折8例。治疗方法:单纯石膏固定3例，骨牵引1例，夹板固定1例，内固定术（包括术前、术后外固定）6例。
2 功能锻炼相关因素分析
2.1 护士因素 护士专科知识不扎实，对患者缺乏正确的指导;只重视其它治疗而缺乏对患者功能锻炼的指导;检查督促不够。
2.2 患者因素 患者因怕痛、怕肿等原因不运动而错过功能锻炼时机或活动范围小达不到要求、或因急于求成而动作过于粗暴。由于肌肉和关节不活动，静脉和淋巴回流受阻、组织水肿、渗出的浆液纤维蛋白在关节囊皱襞和滑膜反折处及肌肉间形成粘连。另外，锻炼时由于过于粗暴或强力牵拉，患者的拮抗肌反而更加紧张以保护引起疼痛的关节，已粘连的关节由于多次强力被动活动，反复损伤、出血渗出，而再形成新的粘连。对儿童患者更应注意。
2.3 关节本身因素 跨关节的外固定时间过长、构成关节的部分如关节囊、骨膜、韧带的损伤、修复形成瘢痕，或经过骨折部位的肌肉与骨折形成粘连以及肌肉本身损伤后瘢痕化等。
3 护理对策
3.1 积极发挥护士的主导作用 护士作为健康教育的主要力量［1］，在指导功能锻炼中起着极其重要的作用。因此，应加强护士专业知识的学习、掌握常见骨折功能锻炼的方法，随时了解患者的病情、损伤程度、治疗方法，根据疾病发展的不同时期，对患者逐个地指导。应了解哪些是不利于骨折愈合的活动并加以控制。了解功能锻炼就是整个治疗中必不可少的组成部分。经常与医生一起检验锻炼的效果以做必要的调整或纠正。如粗略估计肌力有无增加、较确切测定关节活动度、活动范围的改变。对患者的进步应及时加以鼓励。
3.2 调动患者及家属的积极性 如果没有患者积极、主动、正确的功能锻炼，则得不到理想疗效、任何治疗方法都无法取代功能锻炼，而且必需依靠患者去完成。因此，应通过各种各样的形式，如口头讲解、健康教育专栏、健康教育手册等方式，利用一切机会，向患者详细说明功能锻炼的重要性、必要性，介绍锻炼的目的，方法及注意事项，克服急于求成及过于谨慎的心理。既要循序渐进、量力而行，又要解除疑虑、积极锻炼。有些患者因活动后关节稍肿胀而害怕活动会使之加重、活动时一旦疼痛而害怕活动会损伤神经、出现“响声”而害怕活动会引起骨折错位。这样，往往极有可能失去活动和恢复功能的宝贵时机，导致关节僵硬。因此，活动后患肢稍有肿胀时可抬高患肢，无伤口时可用热水 或中药浸泡肿胀的关节。活动时不要一旦出现疼痛而停止锻炼，只要疼痛是在主动锻炼中，不是突然产生的，是发生在关节部位而不是在骨折部位，可继续锻炼，必要时可服止痛药。
3.3 对患者有针对性地指导 对骨折的不同时期、不同的治疗方法、不同的损伤的程度采取不同的指导:骨折早期（伤后1～2周内），只要是肌肉的收缩锻炼。骨折中期（伤后3～6周），逐步加大肌肉收缩力度、次数和时间，在医护人员及健侧肢体的帮助下，增加骨折处上下关节的活动，并逐渐转为关节的主动屈伸活动，逐渐增加活动范围和活动量。骨折后期（伤后7～10周），加强患肢关节的主动活动，并增加关节的活动范围和负重锻炼，全面活动关节。一般石膏固定的时间不超过3个月，及时提醒医生拆除，拆除石膏后应指导患者尽快活动关节，对牵引的患者在牵引期间应指导肌肉的等长收缩、关节的活动，对于各种内固定术，一般术后麻醉消失后即可作肌肉收缩活动、术后1～2天即可活动骨折处的上下关节。对于构成关节部分损伤，早期应制动、绝对禁忌暴力牵拉，约2～3周后，立即开始固定关节的功能锻炼。
3.4 强调主动锻炼为主，被动锻炼为辅的原则 被动锻炼固然可以预防关节粘连僵硬，或使活动受限的关节增加其活动范围，但最终仍由神经支配下的肌肉群来运动关节的肢体。因此，应指导患者多进行主动锻炼，而他人的帮助、CPM器的应用等只能作为辅助措施。
参考文献
1 杜克，王守志.骨科护理学，北京:人民卫生出版社，1995，245.
作者单位:524001广东湛江广东医学院附属医院骨科
（收稿日期:2004-02-24） （编辑 黄永）