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【摘要】 目的 探讨勒轧致踝上离断伤重建及组织缺损的早晚期修复。方法 应用短缩骨骼内固定，用桥接血管、神经及游离皮瓣修复踝上软组织缺损。结果 临床再植28例，27例随访，失败1例，术后恢复行走功能。结论 对于勒轧致踝上离断伤，在再植指征允许的条件下，可用短缩骨骼，桥接血管、神经，应用游离皮瓣修复软组织缺损，以恢复踝上及足部的功能与外形。
关键词 勒轧伤 踝上离断 功能重建
我院1989年1月～2004年1月收治踝上部创伤1262例，其中勒轧伤致踝上离断28例，其中用肢体短缩、血管神经桥接、皮瓣移植修复骨外露等方法，恢复踝上负重功能及外观，获得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例，男21例，女7例;年龄18～58岁，平均年龄29岁。致伤原因:缆绳勒伤18例，钢索勒伤6例，船绳轧伤4例;完全离断20例，不完全离断8例;受伤部位在踝上10cm以内。伤后2～8h行手术治疗。
1.2 修复方法 ［1］ 患肢短缩骨骼应用钢板内固定;桥接血管、神经;早期应用游离股前外侧皮瓣，修复踝上软组织缺损;Ⅱ期植骨，皮瓣整形;Ⅱ期神经，肌腱松解。
1.3 治疗结果 本组28例均再植成功，27例随访，经3个月～12年随访，结果:27例行走功能恢复良好，其中4例存在不同程度跛行，1例再次骨折，致畸形愈合，1例出现胫骨感染致骨缺损，应用腓骨移植代替胫骨 ［2］ 。1例再植后第10天因感染肢体远端坏死而截肢。
2 讨论
2.1 致伤机制 勒轧伤由于缆绳或钢索所致，多伴伤员站立时突然被缆绳卷入，暴力勒轧踝上部，在无思想准备的情况下，导致踝上离断，产生软组织、骨骼、神经、血管、肌腱勒轧伤造成远端肢体缺损。
2.2 踝上离断再植指征与清创 ①踝上软组织少，伤后估计应用皮瓣可修复创面;②骨骼短缩2～5cm，穿矫形鞋不影响行走;③离断远端完整，无压轧伤;④血管神经缺损通过桥接可修复。踝上离断清创:踝上离断清创要求高，此部位软组织少，致伤后很容易造成组织缺损再植有一定的难度，因此，清创时切除失活组织后很容易造成骨骼及肌腱外露，要求早期清创彻底，确保术后创面不感染，多伴要求行组织移植修复创面。本文因感染而失败行截肢有1例，所以严格控制感染至关重要。
2.3 骨断端固定与血管神经缺损处理 ［2］ 横型骨断端多用钢板内固定;阶梯型骨断端用加压螺钉内固定;胫骨远端骨折应用T型钢板内固定，根据不同骨断面选用内固定材料，确保骨折端稳定性，促使骨愈合。踝上部位离断均存在神经血管的缺损，虽经短缩骨折来解决组织的缺损，但为了保存肢体的长度，因此，本文有8例仍需要行血管、神经移植修复缺损。应用腓肠神经移植桥接胫后神经缺损，应用大隐静脉移植桥接动脉缺损。
2.4 骨外露处理 本文12例出现皮肤坏死、骨外露，但过多的骨短缩影响下肢功能，尽可能保留长度，多伴存在软组织缺损。而行股前外侧皮瓣移植修复软组织缺损全部成活。有关Ⅱ期处理:踝上勒轧离断时，皮肤大部分均可缝合。对踝上离断再植术后及皮瓣移植修复创面后均在Ⅱ期处理，本文有骨折端骨不连3例，有6例行Ⅱ期植骨后愈合，因皮瓣术后臃肿，需要修复外观，而进行皮瓣再次整形，有6例行胫后神经及肌腱松解术，术后3个月患者恢复行走功能。
参考文献
1 顾玉东.四肢的显微外科修复，第1版.上海:上海医科大学出版社，1998，31.
2 毛宾尧.足外科，北京:人民卫生出版社，1992，558-559.
作者单位:313000浙江湖州解放军第98医院南京军区显微骨科中心
（收稿日期:2004-03-01）
（编辑黄 杰）