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膝关节骨性关节炎属中医“骨痹”范畴，常出现膝关节反复疼痛、肿胀、活动困难，病久出现膝关节畸形，甚至病废，是导致中老年人生活质量降低的一种常见多发病，传统多采用非甾体类消炎镇痛药，效果不理想。我院采取中西医结合治疗50例，疗效较好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共50例，男10例，女40例。年龄46～65岁，平均58.5岁，右膝30例，左膝20例，病程5～15年。随访时间1.5～2年。
1.2 临床表现及影像学检查 50例患者均有膝关节疼痛，35例肿胀，积液，活动障碍32例，交锁5例。膝关节过伸、过屈试验阳性45例，髌骨深压痛阳性25例，浮髌试验阳性35例，麦氏征阳性5例，股四头肌萎缩32例。X线片大多表现为胫骨髁间嵴、髌骨上、下极骨赘形成，髌骨软骨面粗糙，软骨下囊性变，5例有关节内游离体，8例显示轻微关节间隙变窄。部分病例MRI主要显示:关节积液，半月板退变等。
1.3 西医治疗 采用Stryker关节镜系统行膝关节镜下清理术:患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉。采用髌骨下内、外侧入路，安装灌注吸引系统，连接关节镜。检查顺序为髌上囊，膝内侧间隙，髁间切迹，膝外侧间隙，髌上囊。镜下所见:滑膜肿胀，增生，或者形成滑膜皱襞，半月板边缘粗糙，部分出现破裂，关节软骨有裂纹，蟹肉样改变，甚至部分松解、脱落，进入关节腔形成游离碎片，髌骨软骨下骨显露以及关节内白色半透明椭圆球状游离体。镜下处理:清除增生的滑膜及皱襞，咬除破裂的半月板，刨削成形，清除松解、脱落的关节软骨，打磨光滑，取出游离体，突出变尖的骨赘予以切除，大量冲洗液（生理盐水3000ml+肾上腺素1ml）冲洗关节腔内碎屑组织干净，至灌洗液清亮，不含组织碎片为止。退出关节镜系统，切口各缝合一针。关节内注射施沛特（玻璃酸钠注射液）2ml，膝关节加压包扎，结束手术。以后每周注射1次，同时抽出关节内积液，连续5次为1个疗程。
1.4 中药治疗 术后第1周内给予活血消肿，行气止痛方药内服。方用“肢伤一方”加减，当归10g，赤芍9g，生地10g，桃仁10g，防风10g，木通10g，黄柏10g，红花6g，甘草6g。第2～3周服“肢伤二方”，予以舒筋活络，方用当归10g，赤芍9g，续断10g，灵仙10g，骨碎补10g，五加皮10g，薏仁15g，桑寄生10g。第3周以后予服益肝肾壮筋骨之品，方以右归丸或左归丸加减，连服1个月以上，药用熟地20g，山药10g，山茱萸10g，枸杞10g，鹿角胶10g，菟丝子10g，当归10g，肉桂6g。同时配合膝关节功能练习，促进关节功能恢复。
2 结果
经以上治疗本组45例病人膝关节肿胀，积液消失，关节活动功能明显改善，术后疼痛基本消失;5例病人间断出现关节疼痛，但较术前发作次数、程度明显减轻，经服用非甾体类消炎镇痛药，得到控制。
3 讨论
3.1 诊断及病因 膝关节骨性关节炎，起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年，初期多见膝关节疼痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。查体可见膝关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀喇声或摩擦声。严重者可肌肉萎缩，关节畸形，X线摄片检查:关节面不规则，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化及边缘唇样改变，骨赘形成。查血沉、抗“O”、类风湿因子等以与风湿痹、痹相鉴别。证候多为肾虚髓亏引起。现代医学认为目前病因尚未完全明了，现已明确系多种因素造成关节软骨的破坏，其内在因素是由于关节软骨本身的改变，损伤、过度负重、感染等均可导致关节软骨破坏。
3.2 关节镜下清理术 是一种微创手术，镜下操作时，能比X线片、MRI检查更能直接地发现关节内病变的部位、范围及程度，可将一切有碍关节活动的组织予以切除。在镜下进行软骨刨削成形，去除游离体，切除变性滑膜皱襞，打断了骨性关节炎退变、损害、退变的恶性循环机制，关节内的彻底冲洗，利于减轻炎性反应。虽然是一种姑息性手术，但手术损伤小，术后恢复快。
3.3 关于透明质酸钠 该药是一种人体中存在的多糖，无任何毒性和不良反应，应用安全。膝关节行镜下清除术后，存在部分新鲜的滑膜、软骨及骨质创面需要修复，透明质酸钠进入关节腔后，能在软骨表面和滑膜表面积聚，重新形成已破坏的自然屏障，覆盖和保护痛觉感受器，同时与某些疼痛介质结合，缓解疼痛，其优越的润滑功能，消除由于关节活动，软组织滑动产生摩擦引起的疼痛，扩大关节运动的范围，能进入软骨基质，与糖蛋白质形成聚合物，有利于软骨损伤的修复。在术后定期行关节穿刺，抽出血性积液后注射此药，能改善关节内环境，利于术后组织结构修复。
3.4 辨证施治 膝关节是人体最大的关节，主要功能是承重和运动。长期的劳损必然会导致膝关节退变。《脉要精微论》指出，“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。 骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”膝关节是借 筋骨相连，祖国医学认为“肝主筋，肾主骨”，肝肾亏虚是膝关节退变的内因。治疗需肝肾兼补。我们在治疗过程中，于术后早期活血消肿，舒筋通络，是短时间针对标实的治则，填补肝肾之虚损则是治疗本虚的应用。肉桂、附子加血肉有情之鹿角胶，温补肾阳，填精补髓，为“益火之源，以培右肾之元阳”;熟地、山茱萸、山药滋阴益肾，养肝补脾，取“善补阳者，必于阴中求阳”之意;菟丝子、杜仲、枸杞补肝肾，为桂、附温阳之助;当归补血养肝，如肝肾阴虚，酌去附，桂，加怀牛膝以益肝血，强腰膝，壮筋骨，以固肝肾亏虚之根本。
（收稿日期:2004-05-26） （编辑罗 彬）
作者单位:412000湖南省株洲市一医院