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慢性心功能不全的治疗在过去的十年中发生了根本性的变化，从短期的血流动力学、药理学治疗措施转变为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的病死率和住院率。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在慢性心衰中已应用了多年，在心室收缩功能障碍和慢性心力衰竭防治方面的应用是心力衰竭治疗的重要里程碑，也是循证心血管医学的典型范例。
1 ACEI在慢性心功能不全中应用的机制
今天慢性心力衰竭干预模式已发生了根本性的变化，20世纪的40年代，治疗心力衰竭的临床模式为心、肾模式，即:使用洋地黄类药物强心和使用利尿剂利尿。60～80年代对慢性心力衰竭的干预采用血流动力学模式，主要研究开发和应用血管扩张药物和非洋地黄类的正性肌力药物。以上这些干预虽可改善患者的症状，改善血流动力学指标，但没有改善患者预后的任何令人信服的证据。90年代在循证医学提示下，慢性心力衰竭的干预已转向神经体液或神经内分泌模式，主要针对:①肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），包括:血管紧张素转换酶抑制剂地位的肯定，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的研究，抗醛固酮药物的研究。②交感神经β受体阻断剂。血管紧张素转换酶抑制剂（AˉCEI）治疗慢性心功能不全可能机制为:（1）抑制RAAS，对循环和组织RAAS均有作用;（2）抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平 ［1］ 。
2 ACEI应用的现状
在我国目前存在ACEI使用剂量不足的现象，已明确诊断为心衰的患者中，只有不足一半的患者使用ACEI，并且使用剂量只是临床试验中靶剂量的1/4～1/2。其原因主要是过分担心ACEI的副作用，如低血压和肾功能损害等。我国心衰的流行病学调查结果:根据全国各地41家医院1980、1990和2000年三个全年段10795例心衰住院患者回顾性调查资料中显示ACEI使用率分别为14.0%、26.4%和40.4%，虽然有明显增加趋势，但在2000年仍小于50%。
3 ACEI应用原则
3.1 早期应用 美国1999年慢性心衰治疗指南和我国2002年中华医学会关于慢性收缩性心力衰竭治疗建议 ［2］ 中规定:所有左心功能不全者（无论是否有症状），均应使用ACEI;除非有禁忌证或不能耐受。伴水肿者可合用利尿剂。所有慢性充血性心力衰竭的患者，无论是否有症状，只要射血分数（EF）<45%，或左心腔已增大，都需应用ACEI ［1，3，4］ 。
3.2 足量应用 建议 ［2］ 中指出心衰中ACEI的应用为:从小剂量开始，达到目标剂量或最大耐受剂量。
3.3 维持应用 建议 ［2］ 强调:一旦ACEI剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。ACEI的良好治疗反应通常要到1～2个月或更长时间才显示出来，但即使症状改善并不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡或住院的危险性。
4 ACEI的不良反应
（1）咳嗽:是最常见的不良反应，文献报道其发生率为10%～30%不等，主要是刺激性干咳。可能与药物对激肽酶的抑制作用导致缓激肽在体内水平增高有关。（2）肾功能减退:临床上常采用小剂量起始，密切观察用药后的血肌酐变化，用药后血肌酐升高超过基础状态的50%或绝对值超过2.5mg/dl，应考虑停药。一般认为在血肌酐水平大于3mg/dl时应避免使用ACEI。（3）高钾血症:为用药后抑制醛固酮的释放所致。在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发生。因此，在服用ACEI的患者，同时口服补钾应非常慎重，并减少补钾的剂量，密切观不良反应，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易发生。首剂低血压的发生与过敏反应、以及今后应用ACEI的疗效无关。（5）肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱:可能出现一过性转氨酶升高，一般不影响治疗。（6）皮疹、血管神经性水肿:较为罕见，一旦出现应立即停药。
5 结论
回顾ACEI治疗慢性心功能不全的循证历程可以发现以下事实:ACEI能减轻心力衰竭患者的症状，改善心衰患者在运动峰值时的做功，降低所有左室收缩功能障碍患者的病死率，ACEI适用于心功能Ⅰ～Ⅳ级的患者，是目前治疗慢性心功能不全的首选药物，但目前在我国存在使用AˉCEI不足的现象。这里包括两个方面:（1）在已明确诊断为心衰的患者中只有不足一半的患者使用ACEI;（2）使用剂量远远不足以达到靶剂量，所用量常是临床试验中靶剂量的1/4～1/2。主要是对ACEI副作用的过度担心，尤其是发生低血压和肾功损害，当然还有一部分仍停留在原来心衰的传统的治疗模式上。在临床上，医生往往使用小剂量AˉCEI，因为他们认为较小的ACEI剂量可能同样有效，而副作用减少，国内患者对国外临床试验应用的ACEI剂量的耐受性可能较差等。这是一种误解，一些研究表明，大剂量AˉCEI应用较小剂量应用对血流动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用。大量临床试验证明患者可良好耐受大剂量ACEI，并且效果明确。我们应提高对ACEI和心衰的认识，更新观念，按照“建议”和循证医学指出的正确使用方法，足量、长期应用，让每个心衰患者能耐受最大靶剂量，不断提高应用ACEI的水平，使心衰治疗更合理和有效。
参考文献
1 Packer M，Cohn JN.On behalf of ACTION-HF:Consensus recommenˉdations for the management of chronic heart failure.Am J Cardiol，1999，83:1-38.
2 戴闺柱.慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志，2002，30:13-15.
3 The consensus trial study group.Effect of eanalapril on mortality in seˉvere congestive heart failure:results of the cooperative north scandinaˉvian enalapril survival study.N Eng J Med，1987，316:1429-1435.
4 Cleland JGF，McGowan J，Clark A.The evidence forβ-blockers in heart failure.BMJ，1999，318:824-825.
（收稿日期:2004-06-17） （编辑宪 超）
作者单位:443100湖北省宜昌市夷陵医院心内科
200080上海交通大学附属第一人民医院心内科