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对冲性额叶损伤临床上颇为常见。其病情较为复杂，特别是前额叶底部挫裂伤，并发症多，我科对1995年2月～2001年9月收治经CT扫描证实的额叶对冲伤病人86例就其诊断治疗体会进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男52例，女34例，年龄5～72岁，平均34岁。交通事故伤56例，坠落伤30例，86例均为颞枕部、顶枕部着力引起的对冲伤。
1.2 临床表现
1.2.1 意识状况 GCS评分3～8分40例，9～12分26例，13～15分20例。
1.2.2 呼吸异常 呼吸频率低于12次/min者24例，高于30次/min者25例，潮式呼吸者29例，突发呼吸停止8例。1.2.3 肢体活动障碍 疼痛刺激无反应15例，偏瘫16例，单瘫7例，去大脑强直9例。
1.3 CT征象 单侧额叶脑挫裂伤32例，单侧额叶脑内血肿或硬膜下血肿16例，双侧额叶脑挫裂伤22例，双侧额叶脑内血肿或硬膜下血肿10例，对冲性前额叶底部挫裂伤12例，伴其它部位血肿6例。
2 治疗及结果
2.1 手术治疗55例，手术方式按伤情，分别采取大冠状切口双额开颅12例，扩大翼点入路43例，术中彻底清除血肿及脑挫裂伤灶，脑压高者加去骨瓣减压术，恢复良好者24例，中残12例，重残10例，死亡9例。
2.2 保守治疗31例，恢复良好者16例，中残9例，重残4例，死亡2例。
3 讨论
重型对冲性损伤是颅脑外伤的一种特殊类型，根据重型对冲性损伤的好发部位及损伤特点，颞枕部、顶枕部直接损伤均可引起对侧额底部、颞底部附近脑损伤，我们多采取扩大的翼点入路，因此入路可同时兼顾额颞叶脑挫裂伤灶的清除，有利于保护重要功能区及侧裂池、基底池的重要血管，在清除额叶血肿之后，需将额叶抬起，仔细清除其底部的挫裂灶及积血。挫裂伤广泛而严重者，可行额极切除和去骨瓣减压术，以达到充分内、外减压的目的。
通过本组病例，我们发现对冲性前额叶底部挫裂伤患者有以下临床特点:（1）头痛进行性加重，甘露醇等药只能暂时缓解;（2）突发病情变化，可由意识清楚，至迅速丧失并双瞳散大，光反射消失，继而呼吸改变，甚至于呼吸停止。（3）神经系统检查，除颈部有抵抗及受伤3天后可有视神经乳头水肿外，均无其它阳性体征，甚至意识变化前也无定位体征。笔者认为枕部着力的颅脑损伤，无论就诊时表现轻重如何，均应以临床重型看待，特别是前额叶底部挫裂伤患者，更要引起注意，对于已发生病情变化的患者，我们采取了静滴甘露醇等脱水措施以降低颅内压，同时给予吸氧、保持呼吸道通畅等措施以减轻缺氧引起的颅内压进一步增高，对于自主呼吸存在的患者立即行冠状开颅血肿清除双侧去骨瓣减压术，同时体会到对冲性前额叶底部挫裂伤的手术指征是:（1）对虽使用甘露醇等脱水药，但临床症状无明显改善且进行性加重;（2）对此类患者入院后立即行颅内压监测，如颅内压持续在25mmHg以上者;（3）动态复查CT，水肿范围进行性扩大，侧脑室额角明显受压;（4）眼底检查较快出现视神经乳头水肿等变化者。对于有以上变化特别是几项同时存在的患者应积极考虑手术。
总之，因额叶处的特殊解剖位置及毗邻关系，决定了额叶对冲伤具有较为独特的特点，我们应充分认识其特点，积极处理，提高治愈率，降低致残率及病死率。
作者单位:637400四川省阆中市人民医院神经外科