骨水泥自体骨粒BMP庆大霉素复合体在四肢恶性骨肿瘤保肢术中的应用

　　【摘要】 目的 评价骨水泥自体骨粒BMP庆大霉素复合体在四肢骨干恶性骨肿瘤切除后骨缺损重建中的作用。方法 应用骨水泥自体骨粒BMP庆大霉素复合体加髓内内固定物重建四肢骨干恶性骨肿瘤切除后的骨缺损12例。从手术技术、肢体功能恢复以及并发症等全面评价此方法临床应用效果。结果 12例均为恶性骨肿瘤，均有周围软组织的侵犯，术后平均随访18个月，因远隔脏器转移死亡1例，局部复发1例，伤口感染1例，11例存活中肢体功能恢复均良好，有8例病人能从事一般工作。结论 骨水泥自体骨粒BMP庆大霉素复合体加髓内内固定物是四肢恶性骨肿瘤保肢术中骨缺损重建的一种创新性方法，其临床效果满意，可大大提高恶性肿瘤患者的生存质量，具有较好的临床应用价值。 

　　关键词 复合材料 四肢 恶性骨肿瘤
     
　　Application of the composites of bone cement，autogeneous bony pieces， BMP and

　　gentamicin in the preservative treatment of malignant tumor of bone on extremities  

　　Wen Yimin，Ge Baofeng，Zhang Junhua，et al.

    Department of Spinal Surgery，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command，Lanzhou730050.
     
　　【Abstract】 Objective To evaluate the function of the composites of bone cement，autogeneous bony pieces，BMP and gentamicin in the repair and reconstruction of bone defect caused by malignant tumor extirpation on upper and lower extremities.Methods The composites were used to repair and reconstruct bone defect in12patients with malignant tumor of bone on extremities.The therapeutic effectwas evaluated by functional recovery and complications.Results The mean follow-up period was18months.There happened one death because of distant metastasis，one local relapse and one infection.The functional recovery were good in the11survivals，8of them restored common works.Conclusion The application of internal fixation inside bone marrow and the composites of bone cement，autoˉgeneous bony pieces，BMP and gentamicin was a creative method in the preservative treatment of malignant tumor of bone on extremities，which improve the living quality of the patients obviously and therefore has great clinical applicaˉtion value.
     
　　Key words composites extremities malignant tumor of bone  

　　对于四肢恶性骨肿瘤，近100多年来的传统治疗都是以截肢为主。而近20余年来，有许多学者对四肢恶性骨肿瘤进行了截肢与保肢的临床研究表明，两者3年、5年生存率差异无显著性。因而近年来，保肢手术才被普遍开展起来。目前保肢手术方法可概括为“截除+重建”，重建是保肢手术目前研究热点和难点。现有的各种重建方法各有其优缺点。我们于2000年开始，采用了骨水泥自体骨粒BMP庆大霉素复合材料+髓内内固定物重建肿瘤骨段切除后骨缺损12例病人且随访均在1年以上，并从肿瘤学、功能学及并发症方面进行初步评价，效果令人十分满意。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 12例中，男8例，女4例，年龄最大68岁，最小15岁，平均30.5岁，均为长骨干恶性骨肿瘤，其中股骨干8例（成骨肉瘤5例，转移瘤2例，脂肪肉瘤1例），胫骨干3例（成骨肉瘤2例，尤文肉瘤1例），肱骨干1例（软骨肉瘤）。肿瘤分级Ⅱb（10例），Ⅲb（2例）。

　　1.2 材料 医用骨水泥（数量根据骨缺损长度而定），自体骨粒取自自体髂骨（骨粒大小为2mm×2mm），BMP由我院骨科研究所提供。复合材料的配制比例:骨水泥与自体骨粒为1∶1，40g骨水泥加入BMP60mg，庆大霉素16万U。骨干交锁髓内针由武进第三医疗器械厂提供。

    1.3 复合材料+髓内内固定物重建肿瘤切除后骨缺损手术方法 以股骨干恶性骨肿瘤保肢手术为例。硬膜或腰麻，病人取平卧位，患侧垫高30°，先行单侧或双侧髂骨取骨，将所取部分髂骨修剪成2mm×2mm骨粒备用。大腿切口视肿瘤侵犯范围而定，常用外侧或内侧或内外侧联合切口，依次切开皮肤、皮下组织及肌肉，随后将瘤段骨（包括软组织内包块）与周围正常组织分离，瘤体表面留一薄层正常组织（图1），以保证肿瘤手术特有的要求，外科安全界限。在距瘤体上下各1.5cm处截断瘤段骨取出体外，再观察上下两端骨髓腔内是否还残留有瘤组织，如仍残留有不正常之骨组织，应重新选定离断平面给予截除，以保证肿瘤的彻底切除。测量切除瘤段骨长度，顺行打入股骨髓内针，保留瘤段骨切除后的骨缺损长度，锁钉锁定髓内针近远两端，纱布垫保护周围软组织。按上述调配比例将骨水泥自体骨粒BMP庆大霉素混合，待骨水泥处于拉丝期时，迅速将自体骨粒复合材料填入骨缺损区，填入的复合材料直径应与重建的股骨直径一致（图2）。同时将剩余的髂骨剪成条状，放置于股骨与复合材料接触的断面，在复合材料塑型期间，持续使用冷盐水冲洗局部，以防因骨水泥在发热期间所致高温而损伤周围组织。待复合材料完全凝固后，依次缝合关闭切口，切口内放置引流管，48～72h后拔出，2周后拆线，即可下地负重行走。

　　2 结果

    2.1 肿瘤学结果 本组12例病人均得到随访，随访时间最长3.4年，最短1年，平均18个月。保肢术后1.5年因远隔脏器转移，全身衰竭死亡1例;1例术后8个月局部肿瘤复发，无法再行保肢术而行大腿上段截肢术，目前仍有11例（81%）成活。

    2.2 肢体功能学结果 肢体功能评定标准 ［1］  :优:肢体关节活动正常，能进行日常活动，外观及步态基本正常，无需支具。良:达不到上述标准，可扶拐行走，患者满意。差:截肢后配戴假肢情况较好。本组12例，除1例手术后远隔脏器转移死亡，1例肿瘤复发行截肢外，其余10例中，8例为优，2例为良。

    2.3 并发症 12例中只有1例胫骨干成骨肉瘤切除重建伤口感染不愈合，经严格抗感染、清创，同时行腓肠肌内侧头肌皮瓣转移覆盖后伤口愈合。

    　3 讨论

　　探索新的、理想的保肢技术治疗肢体恶性骨肿瘤已成为目前矫形外科界所共同关注的热点问题。目前通用的保肢方法可概括为“截除+重建”，即把荷瘤骨段及周围软组织包块一并切除，并对造成的巨大骨缺损采用多种方法进行重建，以恢复其骨的连续性。现临床应用最多的方法是，大段异体骨移植，人工关节置换，异体骨移植+人工关节置换，切下肿瘤骨段经灭活后再植入等。但这些方法都各有其缺点，如大段异体骨移植和灭活骨再植入重建术，均需要较长时间的外固定才能达到骨愈合。对恶性肿瘤病人来说，在有限的生存年限内仍需长时间不能离床活动，将是非常痛苦的。即使经长时间固定，重建骨达到了骨愈合，临近关节结构已完全破坏，将留下一个功能丧失殆尽的肢体，另外，异体骨的来源，及人体对异体组织的排异反应的处理均有较大难度。对于四肢骨干恶性骨肿瘤我们采用的骨水泥自体骨粒BMP庆大霉素复合材料+髓内固定物重建瘤段骨切除后的骨缺损，则具有材料来源方便，技术操作简便，复合材料可塑性能好，且强度足以满足人体负重需要。重建的肢体功能恢复快而好等优点。复合材料中骨水泥具有黏合剂和坚固支架作用，同时也是自体骨基质、BMP、庆大霉素的载体。自体骨粒加入复合材料中，使复合材料有类似松质骨样的自然裂隙，它的存在，有利于宿主纤维肉芽组织和血管组织的长入，充分发挥骨引导作用。而材料中复 合的BMP与自体骨粒吸收释放的自体BMP可不断缓慢释放，持续作用宿主间充质细胞，使之不断分化为软骨细胞和成骨细胞，诱导新骨形成，重建6天后X光片显示，复合体表面塑性好，且密度趋于正常骨质（图3、4）。材料中复合体的庆大霉素可缓慢释放起着预防和抗感染的作用。交锁髓内钉的作用:（1）可维持肢体长度，有利于复合材料的植入;（2）可加强复合材料重建部位强度，有着钢筋水泥之原理。从而，有人一般于术后第3天即可扶拐离床活动，加快了重建肢体功能恢复。

    恶性肿瘤是一个全身性疾病，它的处理需要综合性治疗。如对于成骨肉瘤，人们都已形成共识，当诊断成立之时，肺内已有目前检测手段不能检出的亚临床转移病灶。在许多的临床研究报道中 ［2～5］  ，无论是采用截肢或保肢手术治疗四肢恶性肿瘤，其3年、5年成活率均差异无显著性，因而，这说明成骨肉瘤有一个自然病程。所以，恶性骨肿瘤的治疗不仅牵涉到肿瘤的局部控制，还牵涉到肿瘤的全身控制。而局部控制是全身控制的先决条件，在全身控制中化疗药物及免疫疗法的应用有助于延长恶性肿瘤病人的生存率已被大多数病例所证实。特别是近几年来，化疗药物（如克隆的肿瘤细胞对抗癌药物的多重抗药基因），以及应用于免疫疗法的细胞融合疫苗、分子疫苗、单链抗体、以及作用较好的免疫刺激剂均有较大的发展。但在应用这些辅助治疗时，应严格掌握适应证及时机。我们的经验是，如患者全身体质较好，应在保肢术前使用1～2个疗程的化疗，它有助于肿瘤组织的缩小，降低手术切除难度，同时可防止术中造成肿瘤组织的播散。术后再给予1～2个疗程化疗或免疫治疗，将有助于肺内亚临床转移灶的抑制和杀死。保肢手术至今仍然是一种正在发展中的技术，目前，大家都在寻找一种保留肢体功能更好、复发率更低、并发症更少的方法，这是一项十分艰难的工作，由于我们所研究的病例数较少，随诊时间偏短，有待进行较深入而广泛的研究。（本文图片略）

　　参考文献

    1 Aboulafia AJ，MartinMM.Surgical management of Pelvic and extremity.osteosarcoma.Cancer Supplement，1993，71（10）:3358-3366.

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    4 李佛保，沈靖南，王晋.骨肉瘤的诊断与保肢治疗.中国骨肿瘤骨病，2002，1（6）:313.

    5 范清宇.骨骼肌肉系统肿瘤的治疗原则和相关研究现状.第四军医大学学报，1999，20（12）:1013.    
　　作者单位:730050甘肃兰州兰州军区总医院脊柱外科 

    （收稿日期:2004-11-02） （编辑田 雨）