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【摘要】 目的 探讨祛瘀生新、益气清热法治疗药物流产后阴道出血的作用机制。方法 将400例药流患者随机分为空白组100例，对照组（缩宫素）100例，祛膜合剂组200例。观察治疗后阴道出血时间、出血量及血β-HCG的变化。结果 发现祛膜合剂缩短药流后出血时间总有效率为91%，与对照组和空白组比较差异有显著性（P<0.05），还能有效减少出血量，其机制可能与降低血β-HCG水平有关。结论 运用祛瘀生新、益气清热的祛膜合剂治疗药流后阴道出血具有较好疗效，它能缩短药流后出血时间，减少出血量，以此法拟定的祛膜合剂具有安全高效、无毒副作用的特点。
关键词 药物流产 阴道出血 祛瘀生新、益气清热法 血β-HCG
The clinical observation of stasis-removing and new-promoting， energy-invigorating and
heat-clearing method in treating vaginal bleeding after medicament abortion
Shu Landi，Dai Deying，Zhang Tingting，et al.
Department of Gynecology，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200021.
【Abstract】 Objective To explore the function mechanism on method of stasis-removing and new-promotˉing，energy-invigorating and heat-clearing method in treating vaginal bleeding after medicament abortion.Methods 400patients were divided into4groups randomly:the blank for100，the control（oxytocin）for100and the enˉdometrium-eliminating formula for200.Observing the changes of vaginal bleeding time，quantity and the bloodβ-HCG.Results The total efficient ratio is91%for the endometrium-eliminating formula shortened bleeding time afˉter medicament abortion，having obvious difference compared with the blank and control groups（P<0.05），effectively reducing amount of blood，and its mechanism is concern possibilywith lowering bloodβ-HCG hormone level.Concluˉsion Endometrium-eliminating formula，which stasis-removing and new-promoting，energy-invigorating and heat-clearing，has better effect in treating vaginal bleeding after medicament abortion，it can shorten bleeding time，reducing bleed amount.And endometrium-eliminat
ing formula，drafting with this method，has a characteristic for valid，safety and nonpoisonous side effect.
Key words medicament abortion vaginal bleeding stasis-removing and new-promoting energy-invigoˉrating and heat-clearing bloodβ-HCG
米非司酮配合米索前列醇（简称米索）终止7周以内的早孕完全流产率90%～95% ［1，2］ ，为当今世界最成功的抗早孕技术。但这种方法的主要缺点是孕囊排出后阴道出血时间长（平均达2～3周）或出血量过多（统称药流后出血） ［3，4］ ，影响了服药者的身体康复和工作、生活，成为计划生育工作中的一大难题。根据多年临床观察和大量文献报道，药流后出血患者有瘀热阻滞胞中的表现，故我们采用具有祛瘀生新、益气清热作用的祛膜合剂对药流后阴道出血的疗效进行临床观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 病例来源及选择标准 1997年10月～2000年10月，收集400例药物流产患者均来自曙光医院妇科门诊。停经≤49天，经血β-HCG和B超检查确诊为宫内妊娠，年龄为20～42岁的健康妇女，此次孕前3个月月经周期规律（25～35天）。
1.1.2 分组病例一般情况比较 将合格对象按随机表分为空白组100例，对照组100例，祛膜合剂组200例。三组在年龄、孕产次及妊娠天数等方面基本一致，差异无显著性（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 主要药物 祛膜合剂:主要成分为益母草、生蒲黄、桃仁、黄芪、败酱草等，由曙光医院制剂室制成200ml瓶装口服液，每毫升含生药1.845g。缩宫素:由上海禾丰制药有限公司提供，10IU/支，批号:961002。
1.2.2 用药方案 三组病例均接受药物流产处理，即米非司酮每12h25mg口服，共5次，第3天上午加服米索800μg。空白组:在孕囊排出后不用任何药物。对照组:在孕囊排出后即肌注缩宫素10IU/支qd×2天。祛膜合剂组:在孕囊排出后即加服祛膜合剂30ml，以后每日3次，每次30ml，5天为一疗程，服用1个疗程。
表1 三组病例一般情况比较 （略）
1.3 观察指标
1.3.1 临床症状 阴道出血持续天数:指从孕囊排出后阴道出血开始至完全血止的持续天数。出血量的多少:血量估计以超过既往月经量1倍者为多量;与既往月经量相同者为中量;少于既往月经量一半者为少量。
1.3.2 实验室检查 服药前测血β-HCG值及腹部B超检查;服药后第10天复查血β-HCG值及B超。血β-HCG检测:由曙光医院同位素室协助检测，采用RIA法。
1.3.3 复经时间及不良反应 各组月经恢复平均天数。
同时观察服用祛膜合剂后的不良反应。
1.4 统计学方法 数据均用（ˉx±s）表示。选用SPSS统计分析软件。
2 结果
2.1 疗效标准 显效:阴道流血≤7天止者。有效:阴道流血8～10天以内止者。无效:阴道流血>10天以上者。
2.2 临床疗效
2.2.1 出血时限情况 平均出血时间，祛膜合剂组≤10天，与空白组、对照组比较差异有显著性;三组出血时限的临床疗效比较，祛膜合剂组为91%，明显高于空白组与对照组（P<0.05），见表2。
表2 三组流产后出血时限比较 （略）
2.2.2 出血量的变化 祛膜合剂组出血量，少量占42.50%，与空白组17.00%相比，差异有显著性，与对照组比较差异无显著性，见表3。
表3 三组流产后出血量比较 （略）
2.2.3 服药前后血β-HCG的变化 各组治疗前差异无显著性，治疗后差异有显著性。对照组、祛膜合剂组血β-HCG降低优于空白组，见表4。
表4 服药前后血β-HCG的变化 （略）
2.2.4 血β-HCG与出血时限的关系 祛膜合剂组、对照组出血时限≤10天，血β-HCG值降至正常者占69%、 64%，与空白组27%相比，差异有显著性，见表5。
表5 三组血β-HCG、出血时间的比较 （略）
2.2.5 复经情况 三组分别为:空白组复经时间（32.6±5.26）天，经期（6.25±1.65）天;对照组复经时间（33.2±5.70）天，经期（5.86±1.56）天;祛膜合剂组复经时间（32.8±6.16）天，经期（6.12±1.85）天。三组间差异无显著性（P>0.05）。
2.2.6 不良反应 在治疗观察中，服祛膜合剂后未见有恶心、呕吐、皮疹等不良反应。
3 讨论
3.1 概述 祖国医学并无“药流后出血”这一病名的记载，根据药物流产后出血的临床情况，查阅相关文献的论述，如《医学心悟·妇人门》说:“产后恶露不绝，瘀血停积”;《诸病源候论·妊娠堕胎后血不止候》说:“堕胎损伤经脉，故血不止”，指出可由“虚损”或“内有瘀血”所致;《胎产心法》对其病因病机作了全面论述，“产后恶露不绝，……由于产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血结不尽，则好血难安，相并而下，日久不止”。结合药流后出血时间平均2～3周，少腹时有阵痛，出血量时多时少，或淋漓不断等。众多医家认为药流后出血，可归属于中医的“产后恶露不绝”、“胞衣残留”等范畴。
关于其发病原因及机理，胡洪瑞 ［5］ 认为药流乃人为终止妊娠，对脏腑、气血、冲任损伤较甚，出血时间长，乃由于脾气虚，血无统摄，气虚者较易致瘀，故病机以气虚挟瘀为主。卓毅 ［6］ 将其病机特点概括为:流产后多瘀，流产后多滞，流产后胞宫易损，流产后易感邪毒。吴昌生 ［7］ 则认为本病虚实夹杂，症情交错，但不离气虚、血瘀、瘀热。自1993年初戴德英教授开始探索应用中药减轻药流后出血的可能性，根据中医理论及临床经验，药流时蜕膜部分遗留宫腔，导致胞衣滞留，瘀血不去，新血不生;同时胞内血脉损伤，而致离经之血外溢;产时失血耗气，气虚不摄，则出血不止。观察到患者出血量时多时少，或淋漓不断，色紫红夹块，或伴有腹痛，或神疲乏力等证情特点，认为药流后出血的上述症状，中医辨证为瘀血留滞胞中，气虚不摄，瘀久化热。
3.2 祛膜汤治疗药流后出血的理论基础及立法依据 治疗药流后出血，各医家有不同的见解。戴德英教授认为，药流后出血2周不止再予治疗为时太晚，在1993年就采用药流第3天胚囊排出时即服中药祛膜汤，结果使药流后出血时间明显缩短在流产后7～10天之间。根据临床观察，治疗时参照《三科辑要·女科篇》论及:“瘀败之血势无复返于经之理，不去则留蓄为患，不问人之虚实强弱，必去无疑”。故治以祛瘀止血为主，佐以清热解毒，故择以益母草、生蒲黄、桃仁、败酱草等中药组成祛膜汤，经临床多年重复验证，不断改进，更增加了益气之品黄芪，提出了祛瘀生新、益气止血，佐以清热，制成祛膜合剂，并于孕囊排出后立即服用以加强疗效，总有效率由87.76%提高到91% ［8］ ，避免了药流后还需行清宫术给患者带来的创伤和不必要的痛苦。祛膜合剂以益母草、生蒲黄祛瘀生新止血为君药;又辅以桃仁增强活血祛瘀之功为臣药;同时还佐以黄芪，一则益气摄血，二则与活血药配用可推动血液运行，促进瘀血消散为佐使药，以达去其瘀而补其新，使新血归经矣;败酱草功能清热解毒，消痈排脓，活血行瘀为佐使药，文献报道多用于治疗肠痈、产后瘀滞腹痛。诸药合用，达到祛瘀生新、益气止血、拒邪入侵之功，是一理想的治疗药流后出血的中药制剂。近年大量研究证实，益母草粗制剂水溶性成分及益母草碱等对多种动物的子宫均有明显兴奋作用。蒲黄提取物用于未孕子宫、已孕子宫均可使子宫收缩力加强，蒲黄还可缩短凝血的时间 ［9］ 。
3.3 祛膜汤方的临床疗效分析 我们运用祛膜合剂治疗药流后出血，并与空白组、对照组进行比较。临床观察结果显示，平均出血时间祛膜合剂组≤7天与空白组、对照组相比差异有显著性（P<0.05），三组中出血时限临床疗效比较，祛膜合剂组为91%，明显高于空白组与对照组，祛膜合 剂组出血量少者占42.5%，与空白组17.00%相比有统计学意义。由此说明，祛膜合剂可明显地缩短药流后出血期限及减少出血量。
通过本临床观察，发现血β-HCG水平下降程度可用以评估中药治疗的疗效，HCG是滋养叶合体细胞所分泌，妊娠中断、绒毛完全排出者尿HCG含量迅速下降。因此我们选择了血β-HCG探讨与出血时限是否相关。我们发现祛膜合剂组出血时间≤10天，血β-HCG降至正常占69%，与空白组27%比较有统计学意义。说明血β-HCG水平与出血时间有一定的关系。
现代医学对药流后流血没有确切的治疗手段，除对症治疗外，多采用清宫法，据资料表明，药流因出血量较多或时间长，以清宫止血率为17.29%，这给患者带来一定的痛苦。而中医药治疗药流后出血发挥了优势。中药治疗多采用以活血化瘀止血为主，活血化瘀药物对于促使药流后宫内残留组织排出，增强子宫收缩，促进流产后子宫内膜修复，改善微循环，增强凝血功能，防止药流后宫内感染等方面有一定作用，从而具有缩短药流后流血时间和减少出血量的作用。鉴于目前治疗药流后出血时间过长的治法颇多、方药亦众的局面，筛选出安全有效的药物是当务之急。本文所介绍方法为解决药流后出血问题提供了有效的治疗手段，从而使药流更安全、更有效、更易于为广大育龄妇女所接受。
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基金项目:国家中医药管理局资助课题（编号:97L005）
作者单位:200021上海中医药大学附属曙光医院妇科
（收稿日期:2004-08-13） （编辑一 坤）