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【摘要】 目的 探索治疗股骨颈骨折及减少术后并发症的治疗方法。 方法 自1997年至今采用人工股骨头置换术配合活血祛瘀法中药治疗股骨颈骨折共42例。 结果 39例效果良好，髋关节功能恢复满意，2例出现下肢深静脉栓塞。1例肺栓塞死亡。 结论 应用人工股骨头置换术配合活血祛瘀中药治疗股骨颈骨折，能够显著减少下肢深静脉栓塞及肺栓塞等并发症，使手术成功率大大提高，是一种良好的治疗方法，提高了患者生活质量。
关键词 人工股骨头 置换术 活血祛瘀
Artificial femoral head replacement combined with Activating Blood Circulation and Dispersing Stasis method in treating fracture of neck of femur
Zhuang Kexiong
The Department of Orthopedics，Haifeng Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shanwei，Guangdong516400.
【Abstract】 Objective To seek the method of treating the fracture of neck of femur and reducing complica-tions after the operation.Methods Forty-two cases of the fracture of neck of femur had been treated by the replace-ment of the artificial femoral head combined with the Chinese traditional medicine to activating blood circulation and disperse stasis since1997.Results Thirty-nine of the forty-two cases had got good treating effect and the func-tions of the coxa joint renew satisfactorily.Two cases embolized their deep vein of lower limbs.One case died of lung embolism.Conclusion Treating the fracture of neck of femur by the artificial femoral head combined with the Chi-nese traditional medicine to activating blood circulation and disperse stasis can greatly reduce the complications of deep vein embolism in lower limbs and lung embolism.It is a good method of treating the fracture of neck of femur.It give the operation more chance of success and it can improve sufferers'quality of life.
Key words artificial femoral head replacement activating blood circulation and disperse stasis
股骨颈骨折多见于老年人及严重的意外伤患者，本文尤以老年性骨折为多。自1997年至今采用人工股骨头置换术配合活血祛瘀法中药治疗股骨颈骨折患者42例，避免了股骨颈骨折患者长期的临床并发症，提高了患者的生活质量，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组42例中，男26例，女16例，年龄最大86岁，最小64岁;平均75岁，按骨折形态分型，头下型骨折38例，经颈型骨折4例;新鲜骨折11例，陈旧性骨折31例;左髋24例，右髋18例。
1.2 临床表现 伤后患部疼痛，活动时加重，疼痛放射至大腿内侧，患肢功能障碍，不能坐起和站立，髋关节运动障碍。临床表现为患肢大粗隆部叩击痛（+），腹股沟韧带中点的下方压痛（+），患肢外旋缩短畸形，大转子上移，其尖端在Nalator氏线上方，Kaplar氏交点位于脐下健侧。
1.3 手术方法 采用持续硬膜外麻醉，侧卧位，患肢在上，使患侧髋关节屈曲45°，以便术中必要时进行各方向的活动，采用Gibson ［1］ 氏切口起自髋后上棘前方6～7cm，在髂嵴稍下，沿臀大肌和大转子前缘向远侧延伸，切口长约10～15cm，依次切开皮肤、皮下组织，并将皮瓣及皮下组织翻向两侧，显露后方臀大肌、中间臀中肌、前方阔筋膜张肌，在臀中肌前缘和阔筋膜张肌后缘将两肌分开，并纵行切开髂胫束，牵开显露臀中肌、股外侧肌和大转子。在臀中肌低于大转子稍上方处将其切断并翻向前方，此时应保护坐骨神经，以免压迫损伤该神经，解剖已显露关节囊的前部及外侧部，将其“T”字切开，使股骨头、颈部得以足够显露，同时屈髋、屈膝、内收、外旋患肢，使髋关节脱位，再用剪刀剪断髋臼内组织，但不要损坏软骨面，以免造成术后摩擦疼痛，用骨刀或咬骨钳切或咬除颈骨骨折端，但必须保留股骨颈基底部，而且股骨距必须留0.7～1.0cm ［1］ ，切除股骨头后，用卡标尺测量原来股骨大小，选择合适的人工股骨头。继之先用中号直钳凿穿髓腔，起引导作用，然后用细号髓腔锉插入髓腔进行髓腔扩大，髓腔扩大器必须保持外翻位5°～15°前倾位，髓腔扩大器尖端必须指向股骨内髁，这样人工股骨头柄体正好成外翻位。操作时应力度适中，以免锉伤股骨大粗隆及股骨皮质，导致大粗隆爆裂及皮质穿孔。髓腔经扩大后，用人工股骨头先试行打入是否合适;若合适，即用100℃热生理盐水纱布填塞髓腔，放置一排气管入髓腔内，一头留于体外，此时取出纱布，空气、血液从塑料管流出，并取出该管，以降低液体静脉压。使用手指指压法填塞骨水泥入髓腔内，此时通知麻醉师，注意患者心律、血压等变化，因为骨水泥凝固过程中患者可能出现心律不齐或心跳骤停。
将选好的人工股骨头插入髓腔内，插入时假体柄的尖端应指向股骨内髁前倾15°左右，股骨头颈及股骨干成角为130°～140° ［1］ ，同时用打入器轻轻地捶击柄部，使人工股骨头完全插入。插入时不能用暴力击打，以防股骨爆裂，然后除去多余骨水泥。待骨水泥凝固15min，用注射用生理盐水冲洗切口，清除血块及碎骨屑。将人工股骨头小心复位，并试行屈曲、外展等方向活动，见患髋活动良好，即依次逢合切口，切口内放置负压引流管，外端留置于体外，接负压引流瓶。切口敷料包扎，患肢于外展位，皮牵。
1.4 中药治疗 采用活血祛瘀法结合治疗，方药以和营痛汤加减而成，组方:丹参12g，红花4g，田七10g，生地15g，木通10g，赤芍10g，归尾6g，川芎10g，元胡10g，牛膝10g，毛冬青20g，甘草6g;用法:术前3天开始服用至术后1周，服药时注意观察下肢张力大小、浅表静脉曲张等异常情况发生。本组1例于术后第一天开始出现患肢肿胀及疼痛未引起注意，1周后突然死亡。采用中药治疗，并与阿司匹林、低分子右旋糖酐等药物对比，我们认为中药治疗效果更好，而且没有不良反应。
1.5 治疗结果 41例患者随访4.5年，除1例肺栓塞死亡外，40例行骨盆平片X线复查，18例行非骨水泥型及22例骨水泥型股骨头柄均无骨溶解现象，边缘已有许多骨充填，无松脱，骨整合良好，髋关节屈伸、内外旋活动良好，行走自如。按HHS评分为100分。
2 讨论
股骨颈骨折指自股骨头以下至股骨基底部之间的骨折，除跨越基底部者之外，均属关节囊内骨折，与其他骨折相比，骨折部位特殊，产生的剪力大，骨折部位血供特殊，易发生骨折不愈合、股骨头缺血坏死和塌陷，自20世纪60年代国内外先后研制AO拉力螺丝钉、套筒式Rithard螺钉、加压螺纹钉固定或带血管蒂植骨等技术，进一步提高了骨折愈合率。但是仍有大部分骨折难以愈合;即便是骨折愈合，由于血供不足，致股骨头发生缺血坏死率高达20%～40%，基于股骨颈头下骨折多为完全性骨折，移位严重，老年人跌伤即大部分为股骨颈头下骨折，血循环绝大部分断绝，复位之后较难愈合故而创造了较为先进的人工股骨头置换术和全髋人工关节置换术。近几年来我国人工股骨头研究上取得了一致共识，对存在问题提出了克服方法。我院这次选用北京航空部生物工程公司生产的双极人工股骨头，它具有工艺精美，生物相容性好，国内评价好等特点。而且双极可减少剪力及股骨头对髋臼摩擦力，活动度比单极好，寿命长，不易产生疲劳骨折，同时结合骨粘剂使假体更加固定等。
我们认为行人工股骨头置换术必须选择手术指征。因为在基层医院，老年骨折大部分都是股骨颈骨折，对于其分型选择有着重大意义。分型有按骨折线的行径分型和按骨折线走行方向分型两种，按骨折线行径分（1）头颈型:骨折线自后外侧之头下向斜行，内下侧多带有三角形的颈部折片。（2）头下型:骨折线行经股骨头下。多见于老年人。（3）经颈型:骨折线位置较低，基本上全部行于股骨颈部，此 形可见于青少年。按骨折线走行方向分型，为Linton（1949年）氏分类法 ［1］ ，（1）外展型:骨折线与股骨干纵轴垂线相交夹角称Linton氏角，此角<30°属于外展形骨折 ［1］ 。（2）内收型:Linton氏角>50°称内收型 ［1］ 。（3）中间型:Linton氏角30°～50°属中间型 ［1］ 。Linton氏角度愈大，骨折部所承受的剪式应力愈大，骨折愈合愈稳定。笔者认为外展及中间型有愈合及股骨头坏死率低的可能性，一般不应行人工股骨头置换，可应用其他方法。但内收型骨折一旦确诊，应尽早行人工股骨头置换，因此型几乎无愈合可能，以前我院均采用骨牵引治疗，但3个月或半年时间复查，股骨头均不同程度坏死。这样存在患者长期卧床、不能下地活动、经济上损失大等缺点。
我们认为在行人工股骨头置换术时应注意4个问题:（1）术者应对患者具有高度责任感，手术中必须小心操作，操作熟练并有一定技巧。（2）选用先进方法，用优良的材料。我们采用北京京航生物工程公司双极人工股骨头，选用天津骨科器械厂生产的骨粘剂。术前必须根据X光片测量股骨头直径，测量以健侧为准，然后再缩小15%，按此数据选择人工股骨头，术中应准备大、中、小三号人工股骨头备用。（3）在治疗技术上进行改进。术中应特别注意的是保持股骨距长度，因为过长将致术后髋关节活动受限或髋部疼痛;过短则导致患肢缩短畸形及跛行致手术失败。故股骨距应保留在0.7～1.0cm。使用髓腔扩大器时应对准小转子并前倾15°进行扩大。使用骨粘剂应快速、规范，采用指压法填入髓腔。骨粘剂固定后不可移动，待凝固15min后再行复位。手术后应放置引流，记24h引流量，这样可估计患者失血情况，用抗生素10～14天以防感染。（4）人工股骨头置换术副作用原因分析。根据北京积水潭医院范丰川报道对单双极人工股骨头90例术后8年随访结果，疗效满意率96.8% ［2］ ，导致中心脱位及其他症状主要为头臼比例不当所致 ［2］ 。尽管许多报道术后致髋关节疼痛或原来疼痛加重，但使患者肢体功能严重丧失的情况却很少;X线片影像分析认为髋臼退行性改变是人工股骨头长期使用疼痛的一个重要原因。但双极股骨头可降低髋臼损伤，从而延长或降低髋臼的退行性改变，减轻剪力，避免术后人工股骨头松动下沉致患肢功能改变 ［2］ ，笔者认为以前许多报道手术未用骨粘剂是致使假体松动、下沉的主要原因。不要误认为人工股骨头置换术简单易行，而忽视并发症。
我院人工股骨头置换术在治疗、技术方面的改进，主要为:（1）严格选用合适的人工股骨头;（2）采用骨粘剂加强固定作用;（3）必须先行髓腔扩大至假体安放合适;（4）扩大髓腔后先试行假体复位;（5）假体安放不直接用锤子将假体打入;（6）严格掌握保留股骨距长度。同时认为随着技术参数增加，临床经验积累，在治疗上应进行长期研究，防止人工股骨头松动、下沉、疼痛等发生。如强调人工股骨头直径一定要与髋臼相配，相差应<1mm等，结合中药治疗减少了并发症，对于老年股骨颈骨折是一种很好的治疗方法。
参考文献
1 朱通伯.骨科手术学.北京:人民卫生出版社，1988，657-659.
2 范丰川，荣国威，翟桂华.人工股骨头置换治疗股骨颈骨折远期随访结果.中华骨科杂志，1997，17:96-98.
（编辑新 竹）
作者单位:516400广东省汕尾市海丰县中医院骨科