点击显示 收起
采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植，空心加压螺钉固定治疗中青年头下型股骨颈骨折30例，经术后平均3年的随访，优良率为86.7%。中青年头下型股骨颈骨折，多系暴力所致，移位程度重，股骨头血供严重受损，改善股骨头血供是提高骨折愈合率的关键，而旋髂深血管解剖位置较恒定，变异少，血管管径粗，血供丰富，是带蒂移植治疗股骨颈头下型骨折的较好手术方法，对提高中青年股骨颈头下型骨折的愈合率，推迟人工假体置换期具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男22例，女8例;左侧16例，右侧14例，年龄最大49岁，最小22岁，平均37岁;跌伤16例，车祸伤14例。20例在伤后24h内入院急诊手术，10例于伤后1周内手术。
1.2 手术方法 在持续硬膜外麻醉下，仰卧位臀部垫高，均采用改良S-P切口，至髂前上棘上5cm，沿髂嵴向腹股沟区延伸，再转向大腿前外侧，长约20cm左右，并加股骨上外侧切口5cm。显露腹股沟韧带，于腹股沟韧带下缘解剖出旋髂深动脉及其伴行静脉，该血管于股动脉或髂外动脉向外上方发出。向外分离时，切断腹内斜肌和部分腹横肌，推开髂筋膜，于髂肌表面找到血管并向上分离约6～8cm。在距髂前上棘6cm左右，骨膜下显露外板，取6cm×2cm×2cm大小骨块，保留血管周围的少许软组织，以保护血管，分离髂嵴段血管蒂，血管蒂长约8～10cm。观察骨瓣应有鲜血渗出，盐水纱布包好至髂窝内备用。暂时切断缝匠肌及股直肌，显露髋关节关节囊，沿股骨颈方向T形切开关节囊，切除部分滑膜及关节囊，显露股骨头颈部，清理骨折断端，骨折解剖复位，与大粗隆下外侧纵切5cm的切口，显露股骨上段，分别拧入2～3枚空心加压螺钉固定，确认满意后，于股骨颈头颈前侧骨折线开6cm×2cm×2cm大小的槽，近端向股骨头内凿入约2cm，修整骨块，植入骨槽内，血管蒂可与周围软组织缝合数针固定，关节囊不必缝合，置引流管，术后患肢皮牵引3周。
2 结果
2.1 疗效标准 随访2.5～4年，骨折全部愈合，无股骨头坏死及股骨头外上方囊变、塌陷发生。髋曲伸90°以上为优，60°～90°为良，30°～60°尚可，活动痛且<30°者为差。
2.2 治疗结果 本组优为18例，良为8例，尚可为3例，差为1例，优良率为86.7%。
3 讨论
头下型股骨颈骨折不愈合或合并股骨头缺血性坏死，在临床上非常常见，且处理上较为棘手。传统疗法虽多，但效果不佳;人工关节置换术又不适用于中青年患者。
中青年股骨颈骨折多为巨大暴力所致，骨折往往移位程度较重，骨折后股骨头血供严重受损，头下型股骨颈骨折后股骨头血供可减少83%，骨不连为10%，股骨头坏死率为45%。因此，如何改善股骨头血供成为治疗股骨颈头下型骨折的关键，特别是提高中青年头下型股骨颈骨折的愈合率，对该年龄段不适合人工关节置换，推迟人工假体置换期，具有重要意义。
采用带血骨瓣移植治疗此类骨折的方法较多，多数学者认为旋髂深血管解剖位置较恒定，变异少，血管管径粗，血供丰富，术中注意分离旋髂深血管时应顺行分离，避免损伤血管丛，血管蒂转位时不要扭曲成角，且遂道要可容纳2指宽，避免血管蒂受压。头下型骨折，股骨头活动度大，容易发生错位，特别是旋转、翻转移位。而骨折良好复位又是骨折能否顺利愈合的关键，复位不良将影响骨折的接触面，降低骨折断端的稳定性，阻碍股骨头血运的重建，因此，我们主张头下型股骨颈骨折采用切开解剖复位加压螺钉固定。有些头下型股骨颈骨折伴有骨缺损，在复位固定时，应取髂骨松质骨填塞缺损处，以使骨折断端紧密不留空隙，既加强了骨折的固定，又减少骨不愈合。
切取的髂骨块达6cm以上，且近端向股骨头内插入约2cm，可进一步改善股骨头血液循环，同时，开窗和滑膜切除，使骨内压和囊内压降低，这样既增加了动脉血供，又促进了静脉血回流，从根本上降低了骨内压，为新生骨生长提供了合适的微环境。
手术应越早越好，因骨折的尽早复位，可减少骨折端出血，减低囊内压力;也有利于伤后扭曲受压及痉挛的血管尽早恢复。
术后牵引3周，3个月内不负重，但要注意髋关节功能锻炼，避免关节粘连及僵硬。该术式具有远期疗效好、方法简单，是治疗中青年头下型股骨颈骨折较好的方法之一。
（编辑含 秋）
作者单位:625000四川省雅安市中医院骨科