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肺泡蛋白沉积症是一种临床上少见的病因不明性肺疾病，其病理特点为肺泡内沉积过碘酸雪夫（PAS）染色阳性的磷脂蛋白样物质，从而影响肺泡的气体交换，导致呼吸困难。治疗的关键在于去除肺泡内沉积的蛋白样物质，故最直接有效的疗效是支气管肺泡灌洗（BAL） ［1］ 。我（所）院职业病尘肺科从2000年3月～2004年4月，收治肺泡蛋白沉积症患者5例，行肺叶灌洗治疗，经过密切的护理配合，获得满意疗效，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组患者5例，男4例，女1例;年龄36～45岁，平均38.8岁。5例患者均为工人，有职业粉尘接触史，接触锑、铅粉尘9年1例，3年1例，接触煤矿粉尘5年3例，平均接尘5.4年。5例都曾在院外按肺结核病治疗。住院18～45天，平均28.6天。临床表现均有反复咳嗽、咳痰，以干咳为主，胸闷、胸痛、呼吸困难、活动后气促加重，肺功能检查报告重度限制性通气功能障碍和重度弥漫性障碍1例，限制性通气轻度功能障碍4例。经胸部X线摄片、纤维支气管镜肺组织活检及BAL液PAS染色确诊为肺泡蛋白沉积症。行肺叶灌洗，灌洗5次4例，灌洗3次1例。术后5例均诉自觉症状明显好转，并能耐受较强体力活动，复查胸片、肺功能均较术前明显改善，好转出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前宣教 患者系远道慕名而来的求医者，对治疗、手术充满期待。因为每位患者曾在院外治疗花费不少钱及精力，故除经济方面压力大外，心理问题也突出。一是担心手术失败;二是由于家庭经济拮据，医疗费已严重拖累家庭，令其内疚、自责。因此护理人员要与患者及家属进行深入的沟通。首先讲解肺叶灌洗术的基本程序、优点及术中可能出现的不适、术中配合的重要性、注意事项。同时与家属、单位共同协商应对经费问题，通过亲情的表达解除患者的恐惧、焦虑心理，使其处于接受治疗的最佳状态。
2.1.2 术前训练 术前指导患者进行有效咳嗽（手压下胸腹部，深吸气后用力自肺的深部咳出）和呼吸操锻炼（缩唇呼吸及腹式呼吸锻炼）以利于灌洗后肺功能的恢复和肺部分泌物的排出。
2.1.3 术前检查 包括心电图、肝、肾、肺、血常规、出凝血时间，询问有无麻醉药过敏。
2.1.4 手术室及器械用物的准备 手术室用紫外线灯消毒1h，纤支镜用戊二醛消毒30min，插管前用无菌蒸馏水冲洗净，准备氧气、吸引器、心电监护仪、呼吸机、急救药品及灌洗所需要药品，如生理盐水、氧氟沙星注射液、地塞米松注射液等。
2.1.5 术前用药 术前禁食4h，防止术中呕吐窒息。术前30min肌内注射安定10mg，阿托品0.5mg皮下注射，解除患者紧张情绪及缓解支气管痉挛。
2.2 灌洗配合与观察
2.2.1 术中严密观察患者面色、心率、血压及SaO 2 的变化 根据心率、血压及SaO 2 变化调整灌洗液量及灌注间隔时间，及时提高吸氧浓度。
2.2.2 注意灌洗液的温度及灌洗速度 灌洗液温度保持在37℃～38℃ ［2］ 。每次灌注量不超30ml，灌洗总量250～300ml，灌洗时间<30min，吸引负压100～250mmHg。如灌洗过程咳嗽明显，注意是否灌洗液温度过低、灌洗速度太快及是否麻醉药消失，并指导患者有分泌物时应用舌头顶出，有事请用手示意。
2.3 术后护理
2.3.1 禁食 术后禁食3～4h，待咽部麻醉消失后方可进食。
2.3.2 吸氧 监测呼吸频率、节律及SaO 2 ，根据SaO 2 及缺氧症状有无改善，调节吸氧浓度及停氧时间。
2.3.3 保持气道通畅，纠正低氧血症 患者每次术后均有一定容量灌洗残留液，致使有效气体交换面积减少，同时由于灌洗过程中肺泡表面活性物质丢失，可导致肺泡萎缩，通气血流比例失调发生低氧血症。因此，鼓励患者将呼吸道分泌物及时咳出，并观察痰液的性质、颜色及量。1例患者术后的SaO 2 曾降至80%，为此我们采取了一系列针对性的护理措施:术后持续监测血氧饱和度，定时监测动脉血气分析，并根据结果调整给氧浓度;配合翻身、叩背吸痰、促进肺灌洗残留液排出，使该患者的SaO 2 始终保持在90%以上。
2.3.4 控制肺部感染 肺泡蛋白沉积症患者的肺泡巨噬细胞功能异常，肺免疫机能低下，同时磷脂类物质在肺泡内潴留，对于病原体的生长具有良好的培养基作用，易继发感染 ［3］ 。术后注意患者房间空气消毒:每天用紫外线消毒1h，消毒液拖地，擦窗2次，严格各项无菌技术操作，给予卡提素注射液0.5g肌肉注射，1次/周，增强肺免疫功能，同时给予超声雾化治疗，根据患者的具体情况合理使用抗生素，一般连续使用3天。
2.3.5 康复指导 通过术前的心理指导，患者能较好地配合治疗与护理，进入康复期，我们的工作转移至同患者及家属共同商讨如何建立正确有效的应对模式。首先，要让患者及家属对本病有一个科学的认识，了解其治疗的复杂性及预后的不可控制性，让整个家庭明白面对本病既不要消极悲观，也不能盲目乐观，必须树立一个科学的态度。有效的应对要领是提高康复期的自我保健能力，减少不良诱发因素，促使疾病朝好的方向发展，提高生活质量。主要从三面着手:（1）预防肺部感染。平时要注意保暖，防止感冒，少去或不去公共场所，加强自身防护，减少感染机会。一旦出现感染症状，及早就医，控制病情。（2）肺功能锻炼。主要包括呼吸肌锻炼与全身性运动，前者主要是深呼吸锻炼和腹式呼吸锻炼，后者包括步行、上楼梯、蹬踏车等。（3）建议调离原从事的有害粉尘作业的工作。
在BAL的治疗过程中，由于术前准备充分、医患沟通良好、护理得当、术后患者无严重并发症发生，患者均能在短期内缓解出院。
参考文献
1 刘肇永，雷亨郎.实用内科学.北京:人民卫生出版社，1998，944.
2 陈驰.全肺大容量灌洗治疗尘肺的护理.中华护理杂志，1993，28（10）:589.
3 蔡柏蔷.呼吸内科.北京:中国协和医科大学出版社，2000，623-625.
（编辑含 秋）
作者单位:530021广西职业病防治研究所（广西工人医院）