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【摘要】 目的 加强对神经性厌食症的认识，提高对该病的诊治水平。 方法 通过对1例典型病例的诊断、营养评价和分阶段营养治疗，由肠外营养逐渐过渡到肠内营养，最后进普食，同时配合行为和心理治疗。 结果 经过33天的营养支持，患者体重由28kg增加到33kg，由严重混合型营养不良，改善为轻-中度营养不良，出院继续治疗，随访1年，患者一般情况良好。 结论 提高对该病的认识有助于早期诊断，合理的营养治疗并辅以行为治疗，是有效的治疗方法。
关键词 神经性厌食症 营养不良 营养治疗
Diagnosis and nutritional treatment of anorexia nervosa
Liu Jingfang，Shao Chunhai
Nutrition and Dietary Department of Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai200040.
【Abstract】 Objective To recognize anorexia nervosa（AN）and improve diagnosis and treatment level for this disease.Methods One case of typical anorexia nervosa was successfully diagnosed and treated.Evaluation of nutri-tion state and period nutritional therapy for the patient were performed.Parenteral nutrition（PN）was given at first，then combined PN with enteral nutrition（EN），gradually，EN was used at last.Finally，the oral intake of food was applied.During the nutritional treatment，behavior and psycological therapy were employed.Results The body weight of the patientwas increased from28kg to33kg after33days treatment.Severe mixed malnutrition of the patient was improved into mild-moderate malnutrition.Patient was treated continuously after discharged from hospital and recovered after one year.Conclusion Knowledge and early diagnosis for the AN is very important.Proper nutrition interfere，combining with behavior therapy is effective to the treatment of AN.
Key words anorexia nervosa malnutrition nutritional therapy
神经性厌食症（anorexia nervosa，AN）是一种以显著的行为、精神、心理的紊乱，患者表现对食物强迫性偏食、厌食、体重下降、明显消瘦为特征的疾病，引起营养不良、代谢和内分泌紊乱。此病多见于青少年女性 ［1］ ，是一种慢性过程或致死性疾病 ［2］ ，近年来在我国发病率逐渐增高，而临床医生对此认识不足或重视不够，常常延误诊断或治疗方法不当，以致造成严重后果。现对1例典型患者，结合文献复习和自己的经验，对诊断标准和治疗方法进行探讨，为临床医生对该病的诊断和治疗提供参考和依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 患者，女，14岁，为追求苗条身材控制饮食达半年多，近8个月来体重由50kg降至28kg，较节食前下降了44%，出现闭经、肝脏损害、胃肠功能紊乱、腹水、低T 3 综合征、免疫力低下、便秘等，住进我院内分泌科，诊断为“神经性厌食症”。
1.2 营养评价 身高156cm，体重28kg，BMI11.5kg/m 2 ，肱三头肌皮褶厚度（TSF）4.2mm，腹部皮褶厚度2mm，体脂消耗殆尽，心率60次/min，血压80/55mmHg;淋巴细胞计数2.6×10 9 /L，TP60g/L，A21g/L，G19g/L，ALT68u/L，AST38u/L，GGT72u/L，T 3 0.21nmol/L，TSH2.76mIU/L，FT 4 7.2pmol/L;B超示腹腔大量腹水。综合以上指标诊断为严重混合型营养不良。
1.3 营养治疗
1.3.1 第一阶段（第1～3天） 患者因长期节食，胃肠功能紊乱，腹胀、呕吐症状明显，予以禁食，进行肠外营养（PN），由中心静脉滴入10%葡萄糖与电解质，过度到由In-tralipos20%立基的脂肪乳剂、葡萄糖和电解质混合成3升静脉输液。开始时输生理电解质溶液等维持，接着再予以高能营养液40～50ml/（kg·d），补充热能应由10kcal/（kg·d）开始，逐渐增加到30～40kcal/（kg·d）。
1.3.2 第二阶段（第4～10天） PN结合肠内营养（EN），在禁食后先予以20ml温葡萄糖水进行试餐，2h后患者无明显不适，给予流质，由低浓度过渡到高浓度，最后给予半流质，每日5餐，同时相应减少PN的量。
1.3.3 第三阶段（第11～33天） 停PN营养完全由EN供给，予以软食逐步过渡到普食，餐次减少到每日3餐。营养治疗全过程及热能供给情况见表1。
1.4 行为治疗和心理治疗 通过主动的交流，同患者建立良好的合作关系，继之，不断发展这种关系，建立相互信任的关系，用表扬鼓励等方式，调动患者配合治疗的积极性，逐步让患者了解进食和治疗的必要性，并酌情约束患者厌食、偏食的行为，巩固疗效。个体心理治疗主要是针对患者的性格特点和心理素质，强化对进食的认知行为，逐步解除心理上限制饮食的认知障碍，从而减少泻出行为，让患者面对食物和正常进食时，尽量延迟呕吐或不呕吐。另外，让家庭成员配合营养师，避免强行规劝进食，甚至对患者不进食、少食装作漠不关心的样子，但对进食赞赏、鼓励和关心或予以奖励等。
表1 营养治疗过程及热能供给（略）
2 结果
在治疗中未出现不良反应，机体营养状况得到了明显改善，经过33天的营养支持，体重由28kg增加到33kg，腹部皮褶厚度由2mm增加到7mm，AST13u/L，GGT36u/L，TP65g/L，G20g/L，TT 3 0.8nmol/L，TT 4 76.3nmol/L，FT 3 7.8pmol/L，FT 4 11.7pmol/L。营养评价为轻-中度营养不良，肝脏损害、低T 3 综合征、胃肠功能紊乱、腹水、便秘明显改善，出院继续治疗，随访1年，上述指标恢复正常，患者一般情况良好。
3 讨论
在1690年，英国医生Morton首先提出神经性消瘦（ner-vous consumption）。Gull于1868年首次提出了AN这一名词，认为是精神因素，并归于癔病的一个亚型，40年代后成为独立的疾病。AN的高发年龄为13～25岁，且好发于女性 ［1］ ，在消瘦、代谢和内分泌等紊乱的同时，常伴有闭经 ［3］ ，近20年，AN在西方的发病率明显增加，在瑞典的青春期女孩中约1/150，美国私立学校女孩中1/200，而州立学校中约为1/550 ［4］ 。据国外统计每年死亡率为0.56% ［5］ ，美国每年有5百万人受影响。在日本，20世纪80年代以来，AN的患病率猛增，几乎接近欧美，城市患病率高于农村。目前，国内研究者对青少年女性的节食状况及进食障碍做了初步调查，发现近十几年AN发生率逐渐增高 ［6～8］ 。
3.1 AN原因 包括:（1）社会文化因素，“怕胖”被认为是AN病态心理的核心。英国把苗条作为有自控力、文雅、有吸引力和活力的象征。日本14～25岁这一年龄段的女性中有64%希望减肥。这一年龄段AN发病率高可能与该年龄段的特殊生理、心理特征有关系。在美国大约30%～60%的青春期少女试图通过节食来减轻体重，大约7%～12%是极端节食者 ［9］ 。（2）生物学因素，这一方面的研究主要集中于神经内分泌功能、中枢神经递质改变营养障碍及遗传因素。下丘脑功能紊乱是AN的重要特征，与AN有关的神经递质有:NE、神经肽γ等，能促进糖类的摄入量，作用的部位主要在下丘脑室旁核;5-HT有使食量减少、进食时间缩短的抑制进食的作用，并推论发病前5-HT功能减低可能是AN发展的一个危险因素，勒帕茄碱（leptin）是由肥大细胞分泌的一种激素，低体重的AN患者勒帕茄碱水平低 ［10］ 。勒帕茄碱向下丘脑发送信号，可能引起AN的女性患者闭经。AN中营养不良继发于节食，也可能由呕吐、 服用泻药和增加运动量引起，由此可见，节食是AN发病的必要而非充分条件［11］ 。（3）20世纪90年代认为AN涉及基因易感因素的可能性，即遗传因素。在一项综合了大量双生子研究中，Treasure Holland证实，如果单卵双生子一方患AN，而另一方比正常人有更多患病可能性。如30对单卵双生子的研究，同病率多达55%。（4）过度溺爱等家庭因素，也可使青少年发生自伤行为和厌食行为。异常的价值观，如“怕胖”，盲目追求苗条等行为，也是AN的发病因素。该例患者就是过分追求苗条而节食所致，有下丘脑功能紊乱，T 4 转变为T 3 减少，而转变为rT 3 增高。
AN的患者具有强烈的减肥愿望而节食，使体重大减，并出现多个系统并发症。如循环系统有心动过缓、低血压、窦性心律失常、心力衰竭等;消化系统有慢性严重便秘及肠蠕动减慢，可引起肠扩张，肝脏出现生化变化，糖脂肪代谢降低，常见无症状的低血糖;泌尿系统出现血尿素氮增高，电解质紊乱、水肿;血液系统常见各类血细胞减少;内分泌系统出现甲状腺功能病态综合征，T 3 、T 4 水平可降低，但甲状腺激素正常或轻度降低，高皮质激素血症及尿中游离皮质醇升高，闭经是重要表现;运动系统常见骨丢失，可出现有症状的压缩性骨折及脊柱后凸，严重骨丢失多由雌激素、维生素及微量元素缺乏、高皮质激素血症等引起 ［5］ 。该患者有心动过缓，心率只有60次/min，血压80/55mmHg，体重由50kg减轻至28kg，并伴有各系统的并发症。
3.2 诊断 现在较普遍运用的是DSM-Ⅳ的诊断标准，要点是:（1）拒绝达到该年龄和身高所应达到的最低体重标准（体重预期值的85%以下）。（2）强烈惧怕体重增长或变胖，尽管体重已经很低，仍然过分地节食。（3）对自己的体重、身高和体形等方面有感知障碍，或者对自己目前的严重消瘦产生心理上和行为上的偏差或障碍。（4）对于已经有月经史的女性，出现停经（甚至连续3个周期未来月经）。DSM-Ⅳ将AN分为两型。其一是限制型（restricting type），其二是贪食/泻出型，本次AN发作期间伴有规律的贪食或泻出行为。该例符合上述诊断标准，经过治疗完全康复。
3.3 治疗 AN治疗的首要目的就是恢复个体的营养状态，住院期间予以综合治疗，包括:营养治疗、行为治疗、个别心理治疗、家庭治疗，有时甚至会有药物治疗，特别是AN合并有严重并发症，而且体重减少30%以上者。在体力有某种程度恢复之后，再开始心理、精神、内分泌等分科协作治疗。
3.3.1 营养治疗的目标 营养状态稳定，再进食，建立健康的饮食模式，恢复体重和重返正常生活。此类患者入院时常摄食困难，体重继续减少，但无法经管（鼻饲）或经口时，应考虑静脉予以肠外营养治疗，但应符合以下适应证之一者才予以营养输液 ［12］ :（1）患者拒绝经管饲营养时（由于营养置管留于鼻腔、咽部而感不适，强烈的腹胀感，及时强制营养的不快感和恐惧感等原因）;（2）经管营养的副作用（腹泻、腹痛等）明显，而难以继续治疗时;（3）体重减少>40%，合并脱水，明显的心、肝、肾功能衰竭与意识障碍等合并症时均适宜中心静脉营养。在EN营养治疗过程中，根据患者病情及胃肠道的适应过程，每种营养液或膳食都从低浓度、少量开始逐渐增量，使摄食量与体重稳步增加。患者恢复目标体重只是治疗的第一阶段，而下一阶段的康复计划是逐步把治疗环境由医院转到半住院治疗状态，治疗时间逐渐缩短，直至减至门诊治疗，逐渐使患者独立为自己的饮食负责，合理安排 ［13］ 。
3.3.2 行为、心理治疗 心理治疗中占主导地位的是认知行为治疗。同时，应给患者营造出既具有约束性、又具有治疗作用的环境。在心理疏导时应以鼓励、表扬为主。
3.3.3 药物治疗 大致分为两大类。第一类药物是试图影响与饥饿或餍足感有关的神经递质或神经肽，从而达到治疗目的。第二类药物是试图治疗与AN并存的其他精神障碍，从而达到治疗AN的目的。抗抑郁剂治疗AN可以改善食欲。有报道5-HT再摄取抑制剂（SSRI）可使AN患者体重有所增加 ［14］ 。精神心理治疗结合小剂量的精神药物疗效较好。
3.3.4 治疗结果 停药后6个月患者体重保持正常，内分泌正常，认知正常 ［15］ 为治愈。在治疗过程中，因治疗不当可能致使患者强迫症、肝损害、低磷血症等症状加重。可能是长期持续中心静脉营养使得肠黏膜萎缩、消化吸收功能低下、肠管免疫力降低，致使肠内菌群发生变化，而出现内毒素产生增加，内毒素经肠吸收到门静脉至肝脏，而导致慢性重症肝脏损害，同时静脉营养可使静脉中的葡萄糖增加，及细胞外液中的磷由于糖代谢活跃，而移入肝细胞等细胞内，使其他各脏器细胞由于缺乏磷而细胞内ATP减少，红细胞中2，3-二磷酸甘油酸减少，血红蛋白对氧亲合性增强。而对末梢组织的供氧发生障碍，继而出现低磷血症，致使发生反复喂养综合征。还有可能导致败血症、栓塞、气胸、电解质紊乱等合并症。故提倡尽早开始肠内营养支持。AN患者经治疗后，40%的患者病情缓解，30%明显好转。闭经症状可持续很长时间，有些AN的患者晚期可出现药瘾，有时还可出现病理性偷劫。有时患者则可能继发感染 造成生命危险，也有饿死或自杀的极端情况。
总之，AN发病率呈逐年升高趋势，城市高于农村，危害到个人健康、家庭及社会，应予以重视，早诊断、早治疗。临床上多科协作，积极治疗AN及并发症，减少伤病、残疾的发生率。开展人生观、世界观教育，树立正确的审美观点，培养健康生活方式和科学平衡的饮食模式、饮食习惯，有利于预防该病的发生。
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（编辑云 兆）
作者单位:200040上海复旦大学附属华山医院营养科（△ 通讯作者）