点击显示 收起
【摘要】 目的 观察鼻面罩双水平气道正压通气（BiPAP）在治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸衰竭并肺性脑病的疗效。 方法 15例COPD呼吸衰竭并肺性脑病患者应用BiPAP呼吸机辅助通气治疗，S/T模式。记录通气治疗前及通气治疗2h、24h条件下患者的血气分析。 结果 治疗2h后PaO 2 明显改善（P<0.05），呼吸困难等症状明显缓解，治疗24h后Pa-CO 2 /pH值明显改善（P<0.05）。 结论 应用BiPAP呼吸机辅助通气治疗COPD呼吸衰竭并肺性脑病可提高PaO 2 ，降低Pa-CO 2 ，疗效确切。
关键词 慢性阻塞性肺疾病 肺性脑病 双水平气道正压通气
近年来随着机械通气技术不断完善和广泛应用，呼吸衰竭的预后有了明显改善。由于无创正压通气具有无创和并发症少的优点，经鼻面罩双水平气道正压通气（BiPAP）应用越来越广泛，应用BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸衰竭疗效肯定。COPD呼吸衰竭合并意识障碍常需要有创通气，被认为是无创正压通气的禁忌，但有时家属因某些原因拒绝气管插管和气管切开等有创通气，错过了进一步治疗的机会。笔者应用BiPAP呼吸机对我院15例COPD呼吸衰竭并肺性脑病患者进行通气治疗，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年10月～2004年10月患者家属拒绝插管的COPD呼吸衰竭并肺性脑病住院患者15例，男10例，女5例，年龄44～81岁，平均64岁，病程6～25年。均有咳嗽、呼吸困难、意识障碍，其中11例有头痛、神志恍惚、嗜睡等表现，3例浅昏迷，1例深昏迷，均排除其他疾病所致呼吸障碍。
1.2 方法 在抗感染、支气管扩张剂、激素、氧疗、纠正酸碱失衡的治疗基础上，采用美国伟康公司经鼻面罩双水平气道正压呼吸机（BiPAP HarmonyTMS/T）进行辅助通气。上机前向患者做好解释工作，消除恐惧心理，使其自然放松，取半卧位，头抬高30°以上，戴上头带、鼻罩，接上输氧管（氧流量2～5L/min），固定鼻罩，调节拉力带，要求头带下可插入1或2个手指。均采用平台型呼气阀。呼吸机工作模式:压力支持通气/压力控制通气（S/T）。呼吸频率12～16次/min，吸气时间1.0～1.2s，初始吸气压力（IPAP）6～8cmH 2 O（1cmH 2 O=0.098kPa），呼气压力（EPAP）为4cmH 2 O。5～20min之内逐渐增加IPAP至12～18cmH 2 O，EPAP为4～6cmH 2 O，吸氧浓度（FiO 2 ）设定为50%以下，维持SaPa≥90%，无创通气24h以上。于治疗前、治疗后2h及24h分别测试吸空气条件下血气分析。
1.3 统计学方法 检测数据采用（ˉx±s）表示，统计学分析采用配对t检验。
2 结果
2.1 治疗结果 BiPAP呼吸机通气治疗前，患者均有呼吸困难、咳嗽、咳痰、咳痰能力下降、心率快、意识障碍，治疗后13例患者上述症状有不同程度缓解，神志恢复，血压无明显变化，多数1～4h内神经精神症状好转，神志转清，通气过程中患者无明显不适。2例死亡（1例深昏迷，1例痰量多）。
2.2 BiPAP呼吸机通气治疗前后血气分析 15例患者治疗前pH7.25±0.08，PaO 2 （47±12）mmHg，PaCO 2 （82±14）mmHg。治疗后2h pH7.35±0.08，PO 2 （68±15）mmHg，PaCO 2 （51±7）mmHg。治疗后24h pH7.36±0.07，PaO 2 （85±15）mmHg，PaCO 2 （41±8）mmHg。通气治疗前后血气分析改变见表1。
表1 BiPAP呼吸机通气治疗前后血气分析 （n略）注:治疗后PaCO 2 显著下降（P<0.05），动脉血PaO 2 显著增加（P<0.05）
3 讨论
COPD是北方常见病、多发病，农村人口发病率相对较高。由于历史及国情等原因，COPD患者经济状况与文化水平相对较低，患病后常得不到及时有效的治疗，经常因COPD呼吸衰竭住院，部分合并肺性脑病，出现神智障碍。肺性脑病的发生与否主要取决于PaCO 2 升高和pH值降低的程度 ［1］ 。COPD呼吸衰竭患者由于肺泡通气不足导致CO 2 潴留，脑血管扩张充血，毛细血管通透性增加，发生脑水肿，脑细胞兴奋性降低;低氧血症使血中乳酸堆积pH值下降，PaCO 2 升高后，由于碳酸酐酶的作用，脑内pH下降更为明显，Na + 、H + 移入细胞内加重了脑水肿。只有增加通气量纠正低氧血症、有效地排出CO 2 ，才能纠正肺性脑病，改善病情。临床上常使用呼吸兴奋剂和机械通气支持来改善通气。呼吸兴奋剂由于作用时间段，可增加呼吸机功率和功耗，并且依赖气道通畅改善通气，由于病情重，常规治疗不能有效改善病情、预后。机械通气可以有效改善呼吸衰竭的预后。有创通气费用高，并发症多，难于护理，家属拒绝气管插管等因素制约了有创通气的应用。无创通气就是使用口鼻面罩和鼻罩作为人机界面的正压通气。目前由于口鼻面罩的材料和结构的改进，使其密闭性、舒适度明显改善，使人机更加协调，大大提高了无创通气的有效性、安全性和可依从性。同时无创通气能减少有创通气的需求和有创通气所致的并发症（呼吸机相关肺炎，VAP），避免和减少了多脏器功能衰竭的发生，缩短了机械通气的时间，缩短了平均住院日，节省了大量医疗资源。目前无创通气正在成为呼衰患者的一线治疗方法 ［1］ 。近年来无创通气应用于COPD并呼吸衰竭疗效显著。BiPAP呼吸机（伟康产品）通过鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气，它采用涡轮供气方式，可产生较有创呼吸机大得多的持续气流（40～50L/min），用以补偿漏气，维持预设压力水平，可以保证使用鼻面罩不会因漏气影响治疗效果，具有优异的人机同步性能。允许自主在两个压力水平上发生，提高了人机配合的程度，避免人机对抗。吸气时提供一个较高的吸气压（IPAP），可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌作功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，呼气时机器自动转换至一个较低的呼气压（EPAP）相当于呼吸末正压（PEEP），可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比例，提高PaO 2［2］ 。使肺泡内CO 2 有效排出，从而达到提高PaO 2 、降低PaCO 2 的目的。后备通气（T模式）在患者出现呼吸暂停或窒息时，会出现后备通气，保证患者安全，为进一步治疗争取时间。本组资料显示治疗后多数患者1～4h清醒，pH值、PaO 2 显著改善，PaCO 2 明显降低。BiPAP呼吸机可明显改善患者的临床症状、缺氧状况 ［3］ 。笔者体会对COPD呼吸衰竭合并肺性脑病的患者，无创通气疗效确切，可以在密切监护的条件下使用。嗜睡和神智障碍不是无创通气治疗的绝对禁忌证 ［4］ 。排痰不畅影响BiPAP呼吸机的应用。无创通气安全、方便、疗效肯定，特别在非重症监护病房治疗COPD呼吸衰竭合并肺性脑病中具有重要的地位，可作为一线治疗方法。
参考文献
1 朱元珏，陈文彬.呼吸病学.北京:人民卫生出版社，2003，980-610.
2 蔡映云.机械通气及临床应用.上海:上海科学技术出版社，2002，119.
3 中华医学会呼吸病学会·临床呼吸生理及ICU组.无创正压通气临床应用中的几点建议.中华结核和呼吸杂志，2002，25:130-134.
4 张波.无创正压通气适应证选择之我见———兼与詹庆元和徐思成医师商榷.中华结核和呼吸杂志，2004，27（10）:719.
（编辑新 竹）
作者单位:273100山东省曲阜市人民医院呼吸内科