点击显示 收起
慢性乙型肝炎到目前为止临床治疗效果还很难令人满意，根本原因是HBV持久存在及复制，而不能被人体免疫功能和治疗药物所清除。因此，慢性乙型肝炎的根本治疗关键应该是提高机体免疫功能的免疫调节治疗加清除HBV的抗病毒治疗。1999年12月～2004年3月，我们对52例慢性乙型肝炎患者采用拉米夫定联合左旋咪唑涂布剂、乙肝疫苗、潘生丁治疗18个月，并进行对比观察，现将治疗情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将100例我院门诊及住院的HBV-DNA阳性的轻度～中度慢性乙型肝炎患者（均符合1995年5月全国传染病寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎诊断标准 ［1］ ）随机基本按1∶1的比例分入治疗组（A组）和对照组（B组）。A组52例，男46例，女6例，年龄3～58岁，平均（29.7±8.6）岁;B组48例，男40例，女8例，年龄2～55岁，平均（28.5±7.8）岁。A组与B组在病程、年龄、性别、病情等方面差异均无显著性（P>0.05），具有均衡可比性，且所有患者HBeAg和/（或）HBV-DNA阳性、HBsAg阳性持续时间平均7.8年（1～15年）、治疗前3个月未用过其他抗病毒药物。
1.2 治疗方法 （1）A组:应用拉米夫定（葛兰素威康公司生产）100mg口服，每日1次;左旋咪唑涂布剂（福州凯华药业有限公司生产）5ml（含左旋咪唑500mg），均匀涂四肢内侧皮肤，每周2次，涂后24h内不清洗;乙肝疫苗10～30μg（根据年龄体重选择不同剂量），皮下注射，每月1次;潘生丁片75mg口服，每晚1次，总疗程18个月。（2）B组:单用拉米夫定，治疗方法同A组。
1.3 观察指标 （1）症状与体征:观察乏力、纳差、腹胀及黄疸、肝脾肿大等情况，并做记录。（2）实验室指标:于治疗前和治疗至3个月、6个月、12个月及18个月分别检测1次乙肝五项、HBV-DNA等，同时定期检测肝功能、肾功能、血尿常规。
1.4 疗效标准 有效:HBV-DNA或HBeAg中有1项阴转，肝功能恢复正常或丙氨酸氨基转移酶（ALT）下降>50%。无效:HBV-DNA或HBeAg均未阴转，ALT下降<50%或肝功能无好转或恶化。
1.5 统计学方法 有效率的比较用χ 2 检验，均数的比较用t检验，统计学处理采用SPSS10.0软件。
2 结果
2.1 治疗后症状和体征的变化 两组症状的改善差异无显著性（P>0.05）;两组体征均无明显变化。
2.2 两组治疗前后生化指标比较 两组治疗结束时ALT水平较治疗前明显下降（P<0.01），且A组治疗效果优于B组（P<0.05）;而血浆白蛋白（A）水平在治疗后比较差异无显著性（P>0.05），见表1。
2.3 两组治疗前后血清病毒学指标比较 两组治疗结束时，A组HBeAg及HBV-DNA阴转率与B组相比差异有非常显著性（P<0.01），见表2。
2.4 两组疗效比较 两组治疗效果比较，差异有非常显著性（P<0.01），见表3，说明治疗组疗效优于对照组。
表1 两组治疗前后ALT及A水平比较 （略）注: △ t=2.525，P<0.05; * t=1.025，P>0.05
表2 两组治疗前后血清HBV标志物变化情况 例（略）注:两组比较， △ P<0.01， * P<0.01
表3 两组临床疗效比较 例（略）注:χ 2 =12.67，P<0.01
2.5 不良反应 治疗中有4例出现轻度腹痛、腹泻，有1例出现颜面肿胀，3例出现皮肤瘙痒，2～6周后均自行消失。
3 讨论
我国是慢性乙型肝炎高发区，对乙肝的治疗显得尤为重要。新的核苷类似物拉米夫定为目前国际上公认抗乙肝病毒的有效药物，其作用机制是通过抑制HBV-DNA多聚酶及胞苷酸竞争性掺入HBV-DNA链中，中止DNA链的合成而抑制HBV-DNA的复制，能在短时间内使血中DNA水平下降或阴转，但不能清除ccc DNA，也不能进入肝细胞中杀死病毒，且在治疗过程中存在反跳和耐药变异。研究表明，影响抗乙肝病毒疗效的因素之一是机体的免疫耐受。左旋咪唑涂布剂具有细胞免疫促进作用，能促使受抑制的T细胞转化，增殖为免疫活性T细胞参与细胞免疫过程，诱生干扰素，增强单核细胞的趋化及吞噬作用，从而抑制病毒复制 ［2］ 。随着免疫学研究的发展，人们发现较大剂量的乙肝疫苗可以有效刺激树突状细胞诱导特异性免疫反应，从而打破免疫耐受而起到消除HBV-DNA及表面抗原的作用。而潘生丁可影响病毒的黏附或释放，并能选择性地抑制病毒RNA合成，抑制病毒增殖，且能诱导干扰素的产生。乙肝疫苗、左旋咪唑涂布剂和潘生丁三种免疫调节剂联合应用具有协调作用，增强了细胞免疫调节作用，再加上拉米夫定的抗病毒作用，使得抑制病毒增殖、复制作用更强。我们应用拉米夫定联合左旋咪唑涂布剂、乙肝疫苗及潘生丁的治疗结果显示:A组与B组在治疗6个月、12个月时ALT水平均明显下降，18个月时ALT复常率A组优于B组。两组治疗12个月时，HBeAg阴转率差异无显著性，但在治疗18个月时，A组优于B组。两组在治疗6个月时，HBV-DNA阴转率均达50%左右，治疗至12个月、18个月时可看出，A组明显优于B组。在用药过程中，毒副作用少，未出现因药物的不良反应而终止治疗者。本临床研究说明拉米夫定联合左旋咪唑涂布剂、乙肝疫苗、潘生丁治疗组治疗慢性乙型肝炎优于单用拉米夫定治疗组，且治疗方便安全，并可能提高抗病毒疗效，减少复发。
参考文献
1 中华医学会肝病分会，传染病与寄生虫学学分会.病毒性肝炎防治方案（试行）.中华内科杂志，1995，34（11）:788.
2 上海左旋咪唑涂布剂临床协作组.左旋咪唑涂布剂治疗慢性乙型肝炎117例疗效观察.中华传染病杂志，2000，18（2）:133-134.
（编辑建 光）
作者单位:830002新疆乌鲁木齐解放军第23医院传染科