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动脉夹层是指血液渗入主动脉壁层并在中层与外层之间形成夹层血肿，沿主动脉壁延伸剥离导致心血管严重损害的一种急症。临床发病急骤，死亡率高。国外报道发病率每年超过100～200/10万人口，好发于50～70岁，男性多于女性。未经治疗者25%以上于24h内死亡，50%于1周内死亡，90%于1年内死亡 ［1］ 。我院收治1例多部位动脉夹层伴脑栓塞患者，现报告如下。
1 病历摘要
患者，女，62岁，因“突发神志不清伴休克2h”于2004年2月20日入我院。患者入院前2h无明显诱因出现意识不清，随即大汗淋漓，面色苍白，脉搏细数，处于休克状态，无大小便失禁。当时外院测BP180/100mmHg，急送我院。既往有高血压病史6年，平素血压控制在130/80mmHg左右。查体:T37℃，P98次/min，R30次/min，BP160/100mmHg。抬入病房，神志欠清，面色苍白，皮肤潮湿，四肢末端厥冷。双肺（-），HR98次/min，律齐，心音弱，胸骨左缘第3～4肋间可闻及舒张期杂音，腹软，肝脾肋下未及。神经系统检查:双侧角膜反射存在，左侧压眶反射消失，左侧肢体腱反射消失，肌张力减低，右侧肢体腱反射、肌张力正常，左侧Babinsiki征（+）。急诊查ECG无明显ST-T改变，心肌酶:CK-MB4%，查头颅CT示右侧尾状核头部、枕叶、基底节多发脑梗。当时诊断为:脑血栓形成、高血压病3级、休克。治疗以控制血压、中药制剂活血化瘀，营养脑细胞治疗。1h后患者神志转清，自述发病时突然出现胸痛之后便意识不清。经系统治疗5天后左侧肢体肌力逐渐恢复，可持杖行走。患者入院以来主动脉瓣第2听诊区可闻及舒张期杂音。考虑为病理性杂音，于入院后1周时查心脏彩超发现:升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉夹层形成。双侧颈总动脉夹层，双侧颈总动脉硬化并粥样斑块形成（见图1～4）。彩超可见夹层开口处附着粥样斑块。随后核磁共振 证实夹层部位同彩超所见。综合分析该病例发病时颈总动脉夹层撕裂、斑块破裂脱落引起脑栓塞。故中间诊断:急性动脉夹层（Ⅰ型）、高血压病3级（极高危型）、脑栓塞、心源性休克。于1个月时患者出院，随访9个月患者血压、心率平稳，未出现胸腹痛及急性内脏或远端肢体缺血现象。
2 讨论
动脉夹层病因主要为高血压和主动脉中层囊性变性（如Manfan综合征及妊娠），其他少见原因如先心病、主动脉缩窄、主动脉发育不全、主动脉畸形等均可引发 ［2］ 。动脉夹层根据DeBakey分型 ［3］ ，Ⅰ型为最常见类型，即夹层起始于升主动脉，延伸超过主动脉弓及降主动脉。但从升主动脉至主动脉弓、降主动脉、胸主动脉、腹主动脉至髂总动脉分叉处，向上延伸至双侧颈总动脉，如此多部位动脉夹层伴脑栓塞同时出现者实属罕见。本例患者发病前诉胸痛随即发生休克，但血压不低，且患者有高血压病史，接诊时应考虑到动脉夹层的发生。因患者左侧肢体偏瘫伴意识不清，忽视了对主动脉夹层的筛查。临床工作中应警惕中老年高血压患者突发胸痛、腹痛，除考虑到急性心梗外还应除外动脉夹层的发生，尤其胸痛、腹痛剧烈，持续时间长，伴休克而血压不低者更应引起临床医生的注意。即使已确诊主动脉夹层，也应行彩超、MRI明确夹层出现的部位，包括颈总动脉;同时应预防动脉夹层内附壁血栓或斑块脱落造成内脏或远端肢体急性缺血。 （本文图片见附页2）
参考文献
1 宋玉娥，王琳，马业新.主动脉夹层51例临床分析.临床内科杂志，2003，20（1）:42-43.
2 胡大一，马长生.心脏病学实践2002—规范化治疗.北京:人民卫生出版社，2002，531-544.
3 陈灏珠.实用内科学，第10版.北京:人民卫生出版社，2001，1348-1350.
（编辑吴 莹）
作者单位:017000内蒙古鄂尔多斯市心脑血管病医院