孤立性肠系膜上动脉夹层5例诊治分析

【摘要】  目的 探讨孤立性肠系膜上动脉夹层(SMAD)的治疗方法及疗效，评估介入治疗的安全性及临床效果。方法 回顾性分析5例肠系系膜上动脉夹层患者的临床资料，1例患者行保守治疗，4例患者行裸支架植入术，术后平均随访(6.60±3.36)个月，观察介入治疗的效果。结果 本组5例患者除1例患者行保守治疗外，其余4例患者均成功植入支架，手术成功率100%，无手术相关并发症，所有患者出院前腹痛均消失。术后除1例支架近端未伸至腹主动脉内的患者发生了肠系膜上动脉近端血栓形成，其他患者均无明显腹痛症状及消化道症状复发。 结论 选择合适的裸支架植入肠系膜上动脉，能有效治疗肠系膜上动脉夹层，术中尽可能将支架近端延伸至腹主动脉内，从而降低术后发生肠系膜上动脉近端血栓形成的风险。

【关键词】  肠系膜;上动脉;孤立性;夹层;介入治疗

　　自1947年Bauerfield[1]首次报道孤立性肠系膜上动脉夹层(superior mesenteric artery dissection,SMAD)以来，至今已有百余例报道。近年来,随着现代影像技术的发展以及肠系膜血管疾病越来越受到医务人员的关注，更多的患者得到早期诊断和治疗。回顾性分析我们自2008年1月—2010年6月收治的5例孤立性肠系膜上动脉夹层患者，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料

　　本组5例病例均为男性，年龄36～62岁，平均年龄为(46.80±10.71)岁。5例患者中4例患者有高血压病史，且均未行规律降压治疗，入院时血压均>140/90mmHg。1例患者伴发原发性肝癌，1例患者伴发多囊肾。全部病例均有突发持续性腹部及背部疼痛，伴恶心、呕吐，无腹膜炎、严重肠缺血及低血容量性休克征象，临床疑诊为肠系膜上动脉夹层，经CTA及DSA证实为肠系膜上动脉夹层。

　　1.2 DSA造影表现

　　本组病例均在Philips DSA下行肠系膜上动脉血管造影，术中采用Seldinger技术 行右股动脉穿刺，穿刺成功后置入5-F血管鞘，使用4-F Cobra造影导管,左前斜30°～40°行肠系膜上动脉造影示肠系膜上动脉起始部有假腔形成，假腔呈瘤样扩张压迫真腔，真腔纤细，肠系膜上动脉远端各分支显影较差(图1)。按Sakamoto分型法[2]，即造影后根据肠系膜上动脉夹层破口、开口及有无腔内血栓对夹层进行分类，其中Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例，本组病例中无Sakamoto分型法的Ⅳ型病例。

　　1.3 介入治疗方法

　　造影明确夹层及破口部位后，更换8F血管鞘，经导管鞘置入8FRUD指引导管，指引导管尾端接“Y阀”并使用稀肝素盐水持续加压滴注。通过指引导管置入3m(0.014in)微导丝，导丝远端置于回结肠动脉分支，路径图引导下沿导丝引入支架释放系统，支架覆盖破口处，透视下调整好位置后释放支架。术中4例患者均选用了自扩式裸支架(PRECISE PRO RX Nitinol型，Cordis公司)，支架直径为6～8mm，长度为30～40 mm。支架均完全覆盖近端破口，其中3例患者支架近端延伸至腹主动脉内1～2mm，1例远端无开口患者支架只覆盖近端破口，近端未延伸至腹主动脉内。术后即时造影示假腔大部分或全部消失，真腔血流通畅，肠系膜上动脉远端各分支显影较前明显改善(图2)。术后3天每日给予低分子肝素钠0.4ml，Q12h皮下注射，并给予拜阿司匹林0.1g，Qd长期口服。

　　图1 肠系膜上动脉造影示假腔开口于肠系膜上动脉起始部，假腔呈瘤样扩张压迫真腔，真腔纤细，肠系膜上动脉远端各分支显影较差;图2 支架植入术后假腔消失，肠系膜上动脉远端各分支显影较前明显改善

　　2 结果

　　本组5例患者1例Sakamoto分型法Ⅰ型患者行保守治疗，其余4例患者均成功植入支架，其中1例患者植入1枚，另3例患者植入2枚支架,手术成功率100%，无手术相关并发症，所有患者出院前腹痛消失。出院后均经门诊随访，观察患者有无腹痛等消化道症状复发，并于术后第1、3、6个月复查CTA了解肠系膜上动脉形态、管腔通畅情况及支架有无移位及支架内有无血栓形成。所有病例随访时间3～12个月，平均(660±3.36)个月。 随访期间行保守治疗及支架近端延伸至腹主动脉内的3例支架植入术患者均无明显腹痛症状及消化道症状复发，术后第1个月复查CTA示肠系膜上动脉内支架无血栓形成，肠系膜上动脉血流通畅。1例支架只覆盖于假腔，近端未伸至腹主动脉内的患者术后第4天再次出现一过性轻度腹痛，复查CT示肠系膜上动脉近端腔内出现血栓形成(见图3)，支架内血流通畅，门诊随访至今，患者无腹痛及消化道症状复发。

　　3 讨论

　　肠系膜上动脉夹层的病因至今仍未明确，可疑的病因包括损伤、囊性中膜坏死、动脉粥样硬化、中膜弹力纤维层病变或先天发育不良(如Marfan综合征，Elders.Danlos病)[3]。虽然高血压和动脉粥样硬化在这些病例中较为常见，但是仍未明确是否为本病的危险因素。本组病例中有4例患者均有明确高血压病史，远高于文献报道[4]。 图3 术后CTA重建示肠系膜上动脉近端腔内出现血栓形成，支架内血流通畅 Sakamoto等将本病分为4型：Ⅰ型：假腔有近、远端破口;Ⅱ型：假腔有近端破口，无远端破口;Ⅲ型：假腔内血栓形成并可见溃疡样龛影由真腔突入假腔;Ⅳ型：假腔完全由血栓占据。I型由于对肠系膜上动脉血流动力学影响小，破裂的风险低，可予以保守治疗;而Ⅱ型、Ⅲ型则相反，患者常伴有夹层动脉瘤破裂风险，以及常伴有肠系膜上动脉远端分支血供不良，有致肠坏死风险，故常选用内支架治疗;Ⅳ型患者假腔内完全由血栓占据，此类患者血栓可进一步发展而致真腔闭塞。因此，此型患者可行抗血小板治疗，要予以密切观察，必要时手术治疗。根据此分型法采取相应的治疗措施后患者病情均得以控制。因此，此分型法有助于指导肠系膜上动脉夹层的治疗方法的选择。 文献报道以往大多病例都选择覆膜支架，虽未见明显并发症发生，但肠系膜上动脉解剖学特点独特，其近端重要分支多，植入覆膜支架时可能因支架过长或操作不慎而封闭这些分支造成肠道缺血的可能，且覆膜支架硬度大，肠系膜上动脉角度大，易造成肠系膜上动脉新的并发症[4]。本组4例患者均选择了Cordis公司生产的PRECISE PRO RX Nitinol型自扩式裸支架，该类型支架具有柔顺性较佳、网眼致密、输送鞘直径小等特点，植入术后能有效消除假腔，本组病例4例术后复查均未见明显假腔显影，肠系膜上动脉各分支血供良好，术后随访无肠道缺血症状。 本组病例中3例患者支架近端延伸至腹主动脉内，1例患者支架只覆盖于破口，近端未伸至腹主动脉内，而术后随访近端未伸至腹主动脉内的患者发生了肠系膜上动脉近端腔内出现血栓形成。形成血栓的原因可能系支架植入后由于支架近端有较大切应力，使肠系膜上动脉近端成锐角，造成了血管内涡流现象，形成一个血流淤滞区域，加速肠系膜近端血栓形成。而支架近端延伸至腹主动脉内，可以有效维持肠系膜上动脉的原有形态。所以在支架植入时，应尽量将支架近端延伸至腹主动脉内，但支架也不易伸入腹主动脉太多，因易导致红细胞机械性破坏。 总之，我们认为对假腔有近端破口，无远端破口及假腔内有血栓形成的肠系膜上动脉夹层患者，选择合适的裸支架植入肠系膜上动脉，能有效治疗肠系膜上动脉夹层，术中尽可能将将支架近端延伸至腹主动脉内，从而降低术后发生肠系膜上动脉近端血栓形成的风险。

【参考文献】
  　　1 BauerField SR. Dissecting aneurysm of the aorta: a presentation of fifteen cases and a review of the recent literature. Ann Intem Med, 1947,26:873-889.

　　2 Sakamoto I，Ogawa Y，Sueyoshi E，et a1.Imaging appearances and Management of isolated sponlaneous dissection of the superior mesenteric artery.Eur J Radiol，2007，64：103一110.

　　3 D′Ambrosio N,Friedman B，Siegel D，et al.Spontaneous isolated dissection of the celiac artery：CT findings in adults.AJR，2007.188:506-511.

　　4 吴彬,张健,王雷,等. 孤立性肠系膜上动脉夹层患者的非手术治疗.中华医学杂志，2008，1(88):25-27.