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【摘要】 目的 比较靶控血浆浓度和效应室浓度输注丙泊酚和瑞芬太尼的安全性及有效性。 方法 选择44例腹腔镜胆囊切除的患者，年龄20～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为靶控血浆浓度组（P组）和效应室浓度组（E组）。设定丙泊酚和瑞芬太尼的靶浓度分别为4μg/ml和2μg/ml。观察给药后意识消失时间、血流动力学变化。记录术毕停药后自主呼吸恢复和睁眼时间。 结果 E组意识消失的时间（0.45±0.10）min明显短于P组;此时两药的用量也高于P组。两组均能引起明显的低血压，但降低程度相似，且均未见严重的心血管副作用。术中血流动力学保持较低水平（P<0.01），两组的插管评分、麻醉质量评分相似。术后自主呼吸恢复时间和睁眼时间两组差异均无显著性。Aldrate评分及手术结束时疼痛评分差异均无显著性。 结论 靶控血浆和效应室浓度输注均可达到满意的麻醉效果，但靶控效应室诱导时间更短，且无明显心血管副作用。
关键词 靶控血浆浓度 靶控效应室浓度 丙泊酚 瑞芬太尼
瑞芬太尼是新型超短效的阿片药，其药理学特性很适合用于靶控静脉输注（TCI） ［1，2］ 。丙泊芬是广泛使用的镇静药，常采用TCI给药。TCI是目前静脉全麻主要的较为准确的输注方式。从理论上使用靶控效应室浓度输注更为准确 ［3］ ，但目前临床上应用的安全性和有效性以及与靶控血浆浓度输注异同，尚未定论。本研究比较这两种靶控方法输注丙泊酚和瑞芬太尼的有效性和安全性，为临床应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择44例择期行腹腔镜胆囊切除术的患者，ASAⅠ～Ⅱ级，男35例，女9例，年龄20～65岁。按随机原则分为两组:靶控血浆浓度组（P组）和效应室浓度组（E组），每组22例。对于超过标准体重20%者及术前合并严重心、肺和肝肾疾病患者，且对异丙酚和瑞芬太尼有过敏史者排除本研究之外。
1.2 方法 患者入室后常规监测心电、血压和脉搏、血氧饱和度。静脉给予东莨菪碱0.3mg，咪唑安定1mg，持续吸氧3min。待患者平稳后记录各监测基础值。采用北京思路高科技公司的Tcl-型注射泵控制输注。设定丙泊酚（四川蜀乐药业公司，批号0410203）靶浓度为4μg/ml，瑞芬太尼（湖北宜昌人福制药公司，批号040901）靶浓度为2μg/ml。两药同时启用，当患者意识消失后（推动患者，呼叫无反应）给予维库溴胺气管插管。分别记录血流动力学指数，输注丙泊酚和瑞芬太尼后至意识消失时间（TLOC）以及此刻丙泊酚和瑞芬太尼的用量及浓度。气管插管后机械通气:潮气量8～10ml/kg，呼吸频率10次/min，维持P ET CO 2 30～40mmHg（1kPa=7.5mmHg），插管后根据循环状况调整丙泊芬和瑞芬太尼的靶浓度，间断静注维库溴胺维持适当的麻醉浓度。当手术结束前10min停止输注丙泊酚和瑞芬太尼。必要时给予新斯的明和阿托品拮抗肌松。记录麻醉时间以及丙泊酚和瑞芬太尼的总用量。分别记录自主呼吸恢复时间、唤病人睁眼时间、拔管时间及相应时刻丙泊酚和瑞芬太尼的浓度。
1.3 统计学方法 记量资料以均数±标准差（ˉx±s）表示，采用SPSS10.0统计分析软件建立数据库并统计结果。组内采用单因素方差分析，组间采用t检验;计数资料用χ 2 检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组患者一般情况和术中麻醉时间、肌松药用量、丙泊酚和瑞芬太尼总用量组间比较，差异无显著性（P>0.05），见表1。E组意识消失时间（0.45±0.01）min明显短于P组（P<0.01）。意识消失时丙泊酚和瑞芬太尼用量E组高于P组（P<0.01），此时E组丙泊酚的血浆浓度（8.8±0.8）μg/ml高于P组（4.0±0.0）μg/ml（P<0.01）。但效应室浓度两组差异无显著性（P>0.05），见表2。靶控输注瑞芬太尼2min后血流动力学变化不明显（P>0.05），输注丙泊酚至意识消失后血压明显降低（P<0.01），但降低程度两种输注方法间差异无显著性（P>0.05）。插管后E组收缩压较基础低（P<0.01），而P组则无差异。术中两组病人血流动力学指标保持较低水平，明显低于麻醉前基础值（P<0.01）。病人睁眼时丙泊酚的效应浓度分别为E组（1.24±0.20）μg/ml，P组（1.41±0.30）μg/ml。两组自主呼吸恢复时间、睁眼时间及拔管时间的差异均无显著性（P>0.05）。
表1 两组患者的一般资料、麻醉和用药情况 （略）
3 讨论
临床经常应用丙泊酚和瑞芬太尼静脉推注和微泵连续给药方式，此种给药方式，血药浓度变化大，麻醉深度不易控制，而且造成用药的极大浪费。但是靶控通过电脑控制，根据血药浓度反馈信息，保持一定恒浓度丙泊酚和瑞芬太尼，给临床带来便利。靶控减少了丙泊酚和瑞芬太尼血药浓度的变化引起的变异，试验数据比静推和微泵连续给药更加可靠，能为临床提供更好参考 ［4］ 。因此，本研究在设定的靶浓度下，发现E组意识消失的时间明显短于P组。可见靶控效应室浓度输注具有起效更快的特点。试验中用两种输注方法输注瑞芬太尼2min后血流动力学未发生明显改变。可见给予靶浓度为2μg/ml的瑞芬太尼对血压改变都不大 ［5］ 。尽管诱导时E组丙泊酚和瑞芬太尼的用量比P组明显增多，意识消失时E组丙泊酚的血浆浓度也远高于P组，但从血流动力学观察发现，两组在降低血压的程度上差异不明显，研究中发现老年患者在给药后血压降低的幅度较大，但均未出现心血管意外。虽然靶控效应室浓度输注起效迅速且不会带来严重心血管副作用，仍然需要在以后临床使用中加以警惕。根据手术中患者对手术刺激的反应，本研究不断调整丙泊酚和瑞芬太尼的靶浓度，使得两组患者术中血流动力学与基础值相比均保持较低水平，术中无一例出现体动、流泪等交感反应。虽然两组患者术中改变靶浓度的次数有所不同，但两组患者丙泊酚和瑞芬太尼的总用量来看差异不明显，表明靶控输注全麻可以达到和保持良好的镇静和镇痛效果，麻醉效果上差异不明显。术后肌松药残留是影响患者自主呼吸恢复的重要因素，因此在术毕用新斯的明拮抗残留肌松，从而避免了肌松对恢复的影响。结果显示两种靶控输注方法对患者的麻醉恢复，包括自主呼吸恢复、睁眼时间和拔管时间差异均无显著性。但需要注意的是在联合使用丙泊酚和瑞芬太尼时，不能依赖计算机预计的清醒浓度来判断患者的苏醒情况，而应考虑药物相互作用对苏醒时间的影响。由于瑞芬太尼代谢非常迅速。宜在疼痛发生前予以镇痛处理。
综上所述，靶控血浆和效应室浓度输注丙泊酚和瑞芬太尼均能安全有效地用于静脉全麻，并能够达到足够的麻醉深度。其中靶控效应室输注麻醉诱导时间更短且不会引起严重的心血管副作用。两种输注方法在麻醉维持和恢复上差异无显著性。
参考文献
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2 Crankshaw DP，Chan C，Leslie K，et al.Remifentanil concentration dur-ing rarget-controlled infusionpropofol:Anesth Intensive Care，2002，30:578-583.
3 Wakeline HG，Zimmerman JB，Howell S，et al.Targeting effect compart-ment or central compartmt concentration of propofol，what predicts loss of consciousness?Anesthesilolgy，1999，90:92-97.
4 李绍清.靶控输注丙泊酚对犬全身和脑代谢的影响.临床麻醉学杂志，2004，20:505-552.
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（编辑苜 紫）
作者单位:516001广东省惠州市中心人民医院麻醉科