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1 病历摘要
患者，女，69岁，因胸闷、憋气、水肿4年余，加重1个月就诊于我院。患者4年前开始出现胸闷、憋气、水肿，不能平卧。近1个月不能平卧，颈部酸痛，抬头困难。有高血压史。查T35.2℃，P65次/min，R20次/min，BP160/100mmHg。神志清，精神差，毛发稀疏，颜面水肿，口唇紫绀，双肺底湿音，心率65次/min，律齐，未闻及杂音，双下肢轻度水肿。血CH8.0mmol/L，TG1.4mmol/L，CK1326u/L，CK-MB45u/L，LDH522u/L，HBDH523u/L，RBC2.57×10 12 /L，HGB85g/L，心电图示低电压，Q-T间期延长，ST-T异常。甲亢谱T 3 0.82pmol/L，T 4 0.30pmol/L，TSH66.9mu/L，诊断为甲状腺功能减退症。给予左旋甲状腺素（L-T 4 ）25μg/d口服，1周后胸闷、憋气、水肿症状消失，4周后加量至37.5μg/d，患者开始出现胸痛，为心前区及胸骨后持续性钝痛，阵发性加重，并向后背及左肩臂放射，疼痛剧烈时伴恶心、呕吐、出汗，有恐惧感。急查EKG:V 3-6 、ST-T下移0.05～0.2mV，T 1～2 T波低平（下移0.1mV），TNT0.388ng/ml。给予消心痛10mg舌下含化，度冷丁100mg im后缓解。继续给予静脉滴注单硝酸异山梨酯20mg qd，倍他乐克25mg bid，但胸痛仍反复发作（约1～2次/d），且含化消心痛不能缓解。将L-T 4 减至25μg/d后患者胸痛未再发作。
2 讨论
L-T 4 为人工合成的一种甲状腺激素。长期替代治疗维持量约50～200μg/d，初始剂量25～50μg/d，每2～3周增加12.5μg/d，直达最佳疗效。主要不良反应是过量可引起甲状腺功能亢进的临床表现，在老年人和心脏病患者，因甲状腺激素可增强心脏对儿茶酚胺的敏感性，可诱发和加重心绞痛和心肌梗死。该患者69岁，虽然无冠心病病史，但患者治疗后出现心绞痛症状，则应在密切观察随诊心脏疾病的同时考虑停止替代治疗。从本病例可以总结:超过60岁的老年患者，对本品敏感，应用L-T 4 时亦应从小剂量开始，并缓慢增加服用剂量。初始剂量可以为12.5～25μg/d，每4～6周增加12.5μg/d，以避免加重和诱发冠心病。一旦出现心绞痛后宜用β-受体阻滞剂对抗。有冠心病者可同时使用硝酸酯类药物，如果存在心绞痛症状恶化，立即停药，并对心脏疾病进行重新评估和治疗。
（编辑商志伟）
作者单位:264300山东省荣成市人民医院消化内科