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“脾胃内伤”学说是李杲学术思想的主要内容，而“阴火”学说、“甘温除热法”以及在方药配伍上重补益阳气与升阳散火相结合，是李杲学术思想的重要组成部分。可以这样说，这三部分既是李杲“脾胃学说”的主要精华，也是李杲丰富发展医学的重要贡献，然而李杲本人对“阴火”的阐述确有矛盾和罅漏之处，致使后世学术在探讨和解释“阴火”学说时，众说纷纭，莫衷一是。余不揣愚陋，浅谈此说，阐述如下。
1 “阴火”有生理病理之分
李杲认为元气与阴火具有相互制约的关系，指出“火之与气，势不两立”，阴火愈炽，元气就愈被伤耗，因此，李杲把这种阴火，叫做“元气之贼”。并谓:“元气不足而心火独盛，心火者，阴火也。起于下焦，其系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负”。可见李杲之“阴火”实际上包含有相火之意。阴火即为相火说，后世医家赞同颇多，如朱丹溪认为:“以位而言，生于虚无，宁位禀命。因其动而可见，故谓之相。……肝肾之阴，悉具相火，人而同于天也”，或曰:“相火，天人之所同，李东垣以为元气之贼。又曰火与元气不两立，一胜则一负。然则如何而可以使之无胜负也?”丹溪接着说:“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣。……盖衷其暴悍酷烈，有甚于君火者也。故曰:‘相火元气之贼'。……盖处乎火者，主之以静。彼动火之动皆中节，相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳，何贼之有?（《格致余论·相火论》）”可见朱氏也认为相火藏于肝肾，乃生长元气的物质基础，是为生理之“阴火”。相火离开肾肝而妄动，便是伤害元气的邪火，即病理之“阴火”。近代不少医家诸如任应秋说:“李杲所说之阴火，实际上是指相火，相火与元气，是相互对立的，元气充沛则相火戢降，而发挥其正常的生理作用……元气不足，则相火妄动而发生病变（《中医各家学说》1986）”。与朱氏之观点相同。再看李氏对“阴火”的另一论说:“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲（《内外伤辨惑论·辨寒热》）”。明确指出了这种“阴火”既非恶寒发热之外感，亦非气虚阴虚之发热，而是脾胃升降失职，清气不升，湿气下降，阻塞于下，内郁日久，湿遇化热而产生之“阴火”。亦为对病理“阴火”之论述。
可见李氏对阴火的阐述，虽着重在阴火病理表现这一方面，却也隐含阴火有生理一面。病理之阴火乃离位上冲之相火及“脾湿闭塞其下”所致;生理之阴火乃降藏而温养肾肝，当分辨之。
2 病理之“阴火”有虚实证候
2.1 虚者由脾胃虚衰，元气不足，相火妄动所致 关于这一点，李氏的阐述是很明确的。他认为:“饮节不节则胃病，胃病则气短精神少，而生大热，有时显火上行，独燎其面（《脾胃论·脾胃盛衰论》）”说明了由于脾胃虚衰，元气不足致相火妄动，离位上冲，阴火独旺的证候表现。由于“火与元气不两立”，尤能损耗元气，形成阴火愈盛、元气愈衰的恶性循环。甚至出现“怠惰、嗜卧、四肢不收，大便泄泻（《脾胃论·脾胃盛衰论》）”。李氏强调补益阳气以甘温除热，即指“阴火”虚证而言。他说:“……惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳……劳者温之，损者温之，温能除大热……”。甘温何以能除大热?缘甘温能补益元气以降阴火。李氏之甘温除热法对后世影响极大，至今仍在临床上发挥重大作用。
2.2 实者由“脾湿闭塞其下”所致 湿性重浊，其性趋下，脾胃有伤，运化失司，升降失常，湿留下焦，气机阻滞，二便不爽，湿无出路，闭塞则郁久化火，亦即“阴火”。而火性毕竟炎上，挟湿气逆而上冲，则必出现“蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热，须待袒衣露居近寒凉处即已，或热极而汗出，而未解（《内外伤辨惑论·辨寒热》）”。此等“阴火”自是实火无疑。李杲在补中益气汤加减中常提到“少加黄柏……泻阴中之伏火”，“更加黄芩……”等，即是明指“阴火”有实火之实例。“阴火”实证治法，自当苦寒泻火，“实者泻之”、“热者清之”始为定论。晚清·宝辉在《医医小草》中讲“阴火”、“阳火”时说:“阳火可釜底抽薪，阴火宜导龙归海”。李杲常用三黄丸之类化裁（如备急丸、神保丸等），用甘寒、苦寒等清热泻火之剂治疗“阴火”实证，在其主要著作中屡见不鲜，显然可见其用药之法则，与其“扬汤止沸，不如釜底抽薪”。
3 结语
综上所述，余以为“离位之相火”及“脾湿闭塞其下”乃李氏“阴火”学说之两大内涵。可谓之“二元论”。至于其致病原因总由饮食不节、劳逸过度、精神刺激等导致脾胃内伤乃二者之统一点。而阴火有生理、病理之分，有虚实证候之别，亦已言明矣。
（编辑晓 青）
作者单位:363000福建漳州福建省漳州市中医院