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我院妇产科从2000年1月～2003年6月共收治产后胎盘滞留大出血患者58例，占同期产科住院数（1476例）的3.92%，与同期产后出血（29.2%）相比居首位。追问病史有56例患者有人工流产（人流）史或宫腔手术操作史。临床表现以胎盘粘连、胎盘残留为主，其次见于胎盘剥离不全或剥离后嵌顿及植入性胎盘。58例中尚有3例为胎盘部分植入（切除子宫送病检证实）。均抢救及时使患者康复出院，现将典型病例介绍如下。
1 临床资料
例1，患者，33岁，孕7产1，人流5次，末次人流于1999年4月，同年6月再次怀孕，于2000年4月2日以孕7产1，孕39 +5 周临产入院，顺产一女活婴。产后5min，阴道出血约600ml，2min后又相继出血约500ml，血压逐渐下降至零，立即快速输液，备血行人工剥离胎盘，术中发现部分胎盘植入宫底右侧前壁，遂急行子宫全切除术。术中阴道继续出血约800ml，加上手术出血共失血约2000ml，共输全血2850ml，术后恢复良好，痊愈出院。切除子宫病检报告为:子宫肌部分胎盘植入。
例2，患者，34岁，因孕6产1，人流2次，引产3次。孕6个月在当地行羊膜腔内利凡诺引产，产后30min胎盘未娩出，行人工剥离胎盘。于产后10天阴道大出血1次，量约1000ml，在当地给予促进宫缩、抗感染及中药治疗，疗效尚可。但产后24天又出现阴道大出血，量约400ml，再次到当地卫生院输液，经止血及抗感染治疗，症状缓解，因阴道出血淋漓不断而来本院。查体:T36℃，P80次/min，R18次/min，BP110/70mmHg，精神萎靡，心肺无异常。宫口有胎盘组织嵌顿，并有脓性分泌物，子宫如孕2个月大小，有压痛。Hb60g/L，在加压输液情况下行清宫术，清出胎盘组织约50g，术后宫缩尚好，输血400ml，住院3天，带药出院。
例3，患者，38岁，孕5产1，人流3次，末次分娩2001年2月17日，在乡镇医院接生，产后胎盘不下，伴阴道出血，3天后转入我院，估计失血约2000ml，曾在乡镇医院晕倒2次。查体:T38.1℃，P120次/min，BP60/40mmHg，休克状态，贫血貌，Hb40g/L，WBC36×10 9 /L，N93%，L7%。宫底平脐，阴道见脐带脱出，味臭，宫口已回缩，即输液、输血行胎盘钳夹术。钳出机化零碎的胎盘组织约250g，术后抗感染，5天后再次清宫，共输血1200ml，住院10天，康复出院。
2 讨论
曾有报道，流产刮宫致产后出血由1979～1984年间的20.61%增加到1998～2003年间的40.58%。发现有人流史者这些并发症发病率比无流产史者高，且人流次数越多，发病率越高。本组58例中有56例有人流史和宫腔操作史，说明流产刮宫与产后出血及胎盘滞留等有密切关系。
植入胎盘因过多或过分的刮宫及感染，可使子宫底蜕膜的基底层缺少一种防御性层，使绒毛可直接侵入并种植在基底层，或可进一步侵入子宫肌层，甚至达到或穿透子宫浆膜。由此可见，胎盘粘连或植入多由于蜕膜发育不良所致，原因有产后或流产后感染，造成子宫内炎症;多次刮宫或刮宫过深或剖宫产术后致子宫内膜损伤，最终造成胎盘部分或全部粘连甚至植入子宫壁上，不能自行剥离，引起产后大出血。因此，严格掌握人流禁忌证，提高无菌技术及细致操作，有可能避免或减少因人流造成的分娩期并发症。
（编辑江 风）
作者单位:256400山东省桓台县中医院