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肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE常为DVT的并发症。
1 临床资料
患者，男，56岁，因“突发胸痛20h”入院。患者20h前下床活动时突发心前区疼痛，呈持续性，向后背放射，伴大汗，含化速效救心丸不能缓解，静点异舒吉、吸氧稍缓解。既往有冠心病、心绞痛史10余年，20天前行食管癌切除术，术后长期卧床。入院查体:T36.4℃，P118次/min，R20次/min，BP80/55mmHg，神志清，无紫绀，双肺呼吸音清，左肺底闻及干 口 罗 音，心率118次/min，律齐，心音低钝，P 2 亢进，下肢无水肿。急查心电图:Ⅲ、aVF Q波，V 1 QS型，V 2～4 呈rs型，V 1～4 ST段弓背向上抬高。肌钙蛋白Ⅰ10.38ng/ml，肌红蛋白108ng/ml。血气分析:PaCO 2 24.2mmHg，PaO 2 56mmHg，SaO 2 90%（吸氧4L/min），K + 5.0mmol/L，Na + 145mmol/L，Ca 2+ 2.3mmol/L，CO 2 -CP24mmol/L，BUN9.9mmol/L，Cr120μmol/L。AST38u/L，CK79u/L，CK-MB14u/L，LDH 1 73u/L，D-二聚体1205μg/L ［1］ 。
入院后立即给予多巴胺升压、面罩吸氧，行冠脉造影及主动脉造影均未见异常，行肺动脉造影，见左、右主肺动脉末端偏心充盈缺损，管腔狭窄80%，左上肺动脉及右、下肺动脉均见血栓影，管腔狭窄90%。行双下肢深静脉造影，见右侧静脉及胫前静脉血栓形成，左侧下肢深静脉未见异常，行下腔静脉造影未见血栓，予置入下腔静脉滤网。患者一度出现意识丧失，血压降至0，心电监护示缓慢的室性自主心律，给予心肺复苏，静推多巴胺，恢复窦性心律，血压正常，清醒。给予尿激酶150万u+0.9%生理盐水300ml静脉点滴，2h内滴入，另给予克塞、阿司匹林、华法令、雅施达、前列腺素E 1 ，渐血压正常，停多巴胺，溶栓后心电图呈V 1-4 ST段降至基线，V 1～4 T波倒置。
2 讨论
肺栓塞为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺栓塞发病率高，易漏诊及误诊，临床医师应提高对于本病的认识，对不明原因的进行性呼吸困难、胸膜性胸痛、晕厥和休克、咳嗽、咯血、焦虑等症状者，应考虑到本病的可能。尤其对于有本病易发因素者，如下肢深静脉血栓，且高龄、长期卧床、有静脉血栓及静脉曲张史、近3个月内有手术或下肢外伤史或口服避孕药及恶性肿瘤，以及肥胖、糖尿病等应提高警惕。未经治疗病死率高，诊断明确并经过治疗病死率明显下降的特点。肺栓塞常见的临床表现包括:不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、咳嗽、咯血等，肺栓塞的症状不具特异性，因此易误诊为冠心病、心绞痛或急性心肌梗死、心力衰竭、呼吸系统疾病及脑血管病，因肺动脉高压致右心负荷过重，可出与V 1～4 ST-T改变，更易误诊为冠心病，冠脉造影可除外冠心病 ［2，3］ 。肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，对于高龄、长期卧床、近3个月内有手术或下肢外伤史、有静脉血栓及静脉曲张、妊娠或口服避孕药及恶性肿瘤等危险因素者，出现上述症状应高度怀疑肺栓塞的可能，对于临床高度怀疑肺栓塞的患者，应尽量行一些床旁的简便、快捷的辅助检查，如血气分析可以发现肺泡—动脉血氧分压差（A-aDO 2 ）增大，PaO 2 、PaCO 2 下降:血清乳酸脱氢酶和胆红素升高，以及床旁超声心动图右室扩大、右室运动减弱，肺动脉扩张和肺动脉压增高，X线胸片可能发现肺部阴影。如有条件则可检查D-二聚体，肺动脉造影以及下肢静脉血栓检查，肺通气灌注显像等较特异检查。必要时及时行肺动脉造影、肺螺旋CT、血管造影以明确诊断 ［4，5］ ，对于术后患者，外伤、外科手术导致组织的损伤，创伤的修复，需要凝血功能的增强，使血栓形成增加，栓子脱落可致PE;术后卧床，下肢肌肉泵的作用消失，静脉受压变形，血流缓慢，易形成血栓;抗凝药物不使用或使用不当;缺乏及时的功能锻炼是术后PE高发的机制。由此提醍我们，对于术后有高危PE因素的患者应缩短卧床时间，并应积极行抗凝、抗血小板（低分子肝素、阿司匹林等）治疗，早期康复锻炼。对于大块肺栓塞，积极溶栓治疗，可明显降低病死率。本例患者溶栓前血压较低，出现心脏骤停，溶栓后血压正常。对于合并下肢静脉血栓形成者，置入下腔静脉滤网是为了拦住血栓和保持腔静脉开放，但有报道滤网阻塞及滤网近端血栓形成，故可取出的静脉滤网需要进一步研究 ［3］ 。
参考文献
1 李瑞杰，梁玉清，胡大一，等.肺栓塞早期误诊5例.中国医药导刊，2001，1:23.
2 王乐民.肺栓塞临床类型、表现及实验室检查.中国循环杂志，1998，11:193.
3 郭丹杰，胡大一.肺动脉栓塞7例报道及经验总结.中国医药导刊，2001，1:18.
4 程显声.肺血管疾病学.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，179-195.
5 程显声.进一步提高肺栓塞的诊断意识.中华内科杂志，1996，35:512.
（编辑云 兆）
作者单位:255100山东省淄博市淄川区医院