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大肠癌是常见的恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。治疗多采用以手术为主的综合治疗，化疗多用于手术中、术后辅助治疗，也常用于不能手术的晚期病患者。近年不少研究显示采用药物泵对5-氟尿嘧啶实施长时间静脉滴注（持续静脉输注）较常规静注对大肠癌疗效较高 ［1］ 。经外周静脉置入静脉导管（PICC）以提供中期至长期的静脉化疗药物，为患者开辟了一条方便、安全有效的静脉通路，减少了刺激性药物对外周静脉的刺激以及药物外渗引起的静脉炎与组织坏死 ［2］ 。我科应用PICC对20例大肠癌患者进行化疗，取得了良好的效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例中，男14例，女6例，年龄27～75岁。组织学或细胞学确诊为直肠癌12例，结肠癌8例。所用药物为奥沙利铂、亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶等联合用药，按体表面积计算。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 检查患者，评估患者的静脉状况，并做好解释工作，说明PICC置管的目的及意义，告知患者置管的优点和常见并发症，取得患者的合作。欲实施PICC的患者，选择贵要静脉为最佳穿刺血管 ［3］ ，因为贵要静脉直、粗、静脉瓣膜少，路径短;其次选择正中静脉、头静脉。置入的导管达上腔静脉长度的40～45cm。
1.2.2 物品准备 一次性使用中心静脉导管包（内有洞巾、贴膜、手套等）1个，型号为4～5Fi，长度60cm，美国可来福接头1个，止血带，NS100ml+肝素12500u等。
1.2.3 操作步骤 患者手臂外展呈90°角，头部偏向穿刺侧肩部 ［4］ ，测量预穿刺点沿静脉走向到同侧胸锁关节再向下至第3肋间隙的长度为置入管长度，打开PICC导管包，戴无菌手套，将第1块治疗巾垫在患者手臂下，按无菌原则消毒穿刺点范围10cm×10cm。更换无菌手套，铺洞巾及治疗巾。术者用NS冲洗导管，润滑亲水性导丝，剥开导管的保护外套至预计的部位，撤出导丝至比预计长度短0.5～1cm处，在预测刻度处修剪导管。助手在上臂扎止血带，使静脉膨胀。将保护套从穿刺针上去掉，施行静脉穿刺，一旦有回血，立即减小穿刺角度，推进导引套管，确保导引套管进入静脉。左手食指固定导引套管，避免移位，中指压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出，让助手在洞巾下松开止血带。从导引套管中抽出穿刺针，用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送入静脉，置入导管10～15cm后即可管上端静退出导引套管，指压导引套脉固定套管，从静脉内退出导引套管，使其远离穿刺部位。劈开导引套管并从置入的导管上剥下，完全将导管置入预计深度，并达到皮肤参考线。一手固定导管圆盘，一手移去导丝，连接NS注射器，抽吸回血，并注入NS，确定是否通畅，接上可来福接头。撤去洞巾，在穿刺点上方放置一小块纱布吸引渗血，覆盖无菌透明贴膜。X线拍片确定导管尖端位置，记录导管型号、置管时间、长度、穿刺过程及X线检查结果。
1.2.4 置管后的观察与护理 观察穿刺点及置管静脉局部有无渗血、红肿、全身有无发热等感染症状。穿刺后第1个24h更换透明贴膜。换药方法:由远心端向近心端揭开透明贴膜，以免将导管脱出。用0.5%碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤，面积为10cm×10cm，待干后用无菌透明膜固定。若发现有潮湿、渗血等异常，随时更换透明膜。使用发汗剂的患者要求每48h更换透明贴膜1次。所有透明贴膜上应写明更换日期。每日输液前后用至少10cm以上NS通管、封管1次。
1.2.5 出院患者PICC管的保留 大肠癌患者每2个疗程间隔时间为2周，对于这种患者尽量带管回家，避免下1个疗程再行穿刺。护士在护理过程中要加强宣教，告知PICC管的保留和维护方法。患者应每周2次到医院进行更换透明贴膜及NS通管。
1.2.6 导管的拔除 患者全程化疗结束后，可拔管。拔除时按常规消毒穿刺部位，用无菌镊缓慢拔出导管，立即按压止血;敷上2cm×2cm无菌纱布，用透明贴膜封闭，拔出后应对照穿刺记录，以确定导管有无残留。拔出的导管用无菌剪刀剪下前端0.5～1.0cm做细菌培养，同时采血做血培养。
2 结果
20例患者置管时间为41～212天。到目前为止，因治疗需要有6例仍然带管。本组20例中，11例于化疗全程结束后拔管，1例因病故拔管，2例因带管回家，导管折叠，于通管时发现原折叠处渗液而拔管。无一例因药物刺激引起浅表静脉炎，拔除后患者导管及血培养均无细菌生长。
3 讨论
采用PICC导管直接进入上腔静脉，减少了化疗药物对周围静脉的刺激，避免了各种静脉炎等损害。同时也避免了反复穿刺给患者带来的痛苦。
3.1 置管成功率高，留置时间长 PICC穿刺点在外周，血管表浅直观，穿刺易定位，置管成功率高。在本组20例中，19例均一次穿刺成功，1例因置入肱动脉而拔除，重新穿刺成功。本组20例留置时间最长212天。
3.2 并发症少 PICC置管是一种操作方便、安全可靠的深静脉置管术。传统的中心静脉置管操作时易导致气胸、血胸、神经和胸导管损伤等严重并发症的发生，不及时处理可能威胁生命。PICC是一种极柔软的高弹亲水性硅胶导管，置管过程中对血管壁和周围组织的损伤极小。
3.3 PICC能有效减少化疗药物对血管的毒性作用 治疗大肠癌主要是手术+化疗，而化疗的主要给药途径是静脉用药。目前，临床上常采用药物泵对5-氟尿嘧啶持续静脉输注。化疗药物因具有化学性、酸碱性及高浓度等引起毛细血管通透性增加，致使药液外渗，易造成血管皮肤损伤及引起剧烈疼痛等。反复多次的静脉穿刺及化疗药物的毒性作用的损伤，给再次穿刺及一次穿刺成功带来了困难。
采用了PICC置管术后，化疗药物通过PICC管通注入血液后被迅速稀释，从而有效地保护了上肢血管网，解除了药物对周围血管的损伤。本组20例在静脉化疗中，无一例发生药物渗漏及血管皮肤损伤。
参考文献
1 孙燕，周际昌.临床肿瘤内科手册，第4版.北京:人民卫生出版社，2003，343-344.
2 邓捷，徐延惠，李成琳，等.PICC置管在肿瘤大剂量化疗中的应用及护理.护士进修杂志，2000，16（9）:672.
3 罗奕.贵要静脉与头静脉PICC置管的对比分析.湖南中医药导报，2004，10（1）:25-26.
4 郭丽娟，王立，任少林，等.预防PICC置管并发症的护理方法.中国实用护理杂志，2003，19（7）:5-6.
（编辑海 天）
作者单位:241000皖南医学院弋矶山医院肿瘤内科