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晚期肿瘤患者、老年长期慢性病患者由于疾病和心理方面的原因，大多营养不良，血管质量普遍较差;而静脉化疗是恶性肿瘤病人的主要治疗手段之一，临床上常用的化疗方案是大剂量的静脉化疗。由于化疗药物的毒副作用，这些需要长期进行治疗的患者，在静脉输液过程中，极易出现外漏、外渗、静脉炎等并发症，且一次穿刺成功率较低。我科自2003年起开始使用三向瓣膜式PICC至今，已成功完成4例，取得满意效果，现简单介绍如下。
1 材料与方法
1.1 病例选择 选择2003年1月起住院患者4例，男2例，女2例;年龄最大83岁，最小43岁;原发性肝癌1例，结肠癌1例，老年痴呆1例;3例长期输注高粘度药物如:脂肪乳、康莱特、白蛋白、全血细胞及血浆等，置管时间1～3个月。
1.2 材料 选用美国BD公司生产的经肘正中静脉、头静脉、贵要静脉穿刺置管，定位于中心静脉的三向瓣膜式PICC单腔导管穿刺包，根据年龄个体差异，采用不同长度及管径的PICC导管，常用的有3Fr、4Fr（20G、18G穿刺针）单腔导管，此次均采用4Fr，导管总长60cm，管腔容量为0.5ml。
1.3 方法 （1）选择静脉，确定穿刺点。本组均采用上肢静脉，其中贵要静脉2例，正中静脉1例，头静脉1例;（2）测量长度:穿刺侧手臂外展与身体成90°，从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，再折向下至第三肋间止;（3）预冲导管:将注射器连接到导管支撑导丝的路厄式头，预冲导管、连接器和肝素帽，并连接穿刺针，排气备用;（4）建立无菌区:消毒穿刺点上下各10cm，两侧到臂缘，扎止血带，铺洞巾;（5）静脉穿刺，见回血后将穿刺针与血管平行，继续推进1～2cm，然后保持针芯位置，向前推进插管鞘，避免由于推进钢针造成血管壁穿透;（6）撤出穿刺针匀速推进导管，导管头到达病人肩部时，嘱病人将头转向穿刺侧90°，并将下颌贴近肩部，以避免误入颈静脉;当置入预计长度时，撤出插管鞘，在穿刺点远端轻压住静脉以保持导管位置，缓慢撤出支撑导丝;（7）修片导管长度，安装连接器，抽回血，脉冲式冲管，正压封管，连接肝素帽，穿刺点放碘仿粉棉球，手术贴膜粘贴固定。
2 护理 ［1］
（1）进行操作前向患者解释导管的使用方法、用途、优点及注意事项，取得配合;操作全过程中严格无菌技术，动作轻柔，切忌粗暴。（2）置管完毕于24h内穿刺点小冰袋压力冰敷，24h后换药;穿刺部位若有渗血，随时严格无菌下更换碘仿粉棉球及贴膜;以后更换贴膜每周2次;更换敷料时，观察穿刺部位有无红肿、渗血、疼痛以及导管在体外部分的长度，以确定是否发生导管移位。（3）每次输液前先注入10ml生理盐水确认导管通畅，每次输液完毕用20ml注射器抽生理盐水脉冲式冲管、正压封管，禁止用静脉点滴或普通静脉推注的方式。（4）换药过程严格遵守无菌操作，换药时观察并记录导管刻度，小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，并使导管体外部分置于贴膜的无菌保护下，严禁导管体外部分移入体内。（5）经常观察用输液的流速，若发现流速明显降低时，应及时查明原因并妥善处理。
3 应用体会
（1）三向瓣膜式PICC采用医用高等级硅胶材料，导管非常柔软，不论是穿刺过程还是长期置管，都不会损伤血管内膜，不会造成血管壁穿透，降低了静脉炎或血栓形成的可能。（2）PICC选用肘部静脉插管至中心静脉，肘部静脉易于看到或扪到，其周围无重要组织结构，操作创伤小，本组中无一例发生血、气胸，动脉损伤，空气栓塞等并发症。（3）输液的高渗性、高粘稠度、刺激性药物通过PICC导管，直接进入中心静脉，从而被血液迅速稀释，解除了药物对周围血管的毒性作用，保护了外周血管网，解决了药物外渗、药物性疼痛等问题。（4）中心静脉造成医源性感染相当高，有报道PICC导管感染病死率为3% ［2］ ，多数感染是由插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起;因此严格无菌操作，做好穿刺部位的清洁、消毒、保护非常重要。（5）PICC技术穿刺程序简单，易于掌握，既消除患者反复静脉穿刺的痛苦，又大大减轻医护工作量，并降低感染的危险，对肿瘤病人多疗程化疗尤为适用。我科由于使用时间较短，病例较少，可能有很多远期护 理问题未及时发现，如导管漂移、异位、断裂、栓塞等，在今后的使用中将注意观察，积累更多的护理经验。
参考文献
1 石敏，吕安按，米机敏，等.静脉输液技术的发展.中华护理杂志，1999，34（11）:698-699.
2 骆小京，康继红.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管在NICU中的应用.中华护理杂志，1999，34（4）:232-233.
作者单位:100036北京空军总医院涉外病区