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【摘要】 目的 观察经穴自控镇痛泵持续给药治疗癌痛的镇痛效果。 方法 选择60例晚期癌性疼痛患者，随机分成硬膜外给药组（PCEA）和穴位给药组（PCAA），负荷量后外接日本全自动多用途便携式微量PCA泵，以0.5ml/h或0.8ml/h的速度持续给药，必要时可PCA追加。 结果 两组患者镇痛效果差异无显著性（P>0.05），以尿潴留为主的不良反应的发生率硬膜外给药组明显高于穴位给药组。 结论 穴位埋管持续给药法安全、便利、有效，可用于治疗晚期癌性疼痛。
关键词 穴位 硬脊膜外 病人自控镇痛
疼痛是癌症患者最常见、最痛苦的症状之一，而且疼痛持续时间长，直接影响患者的生活质量，甚至造成机体内环境的改变及免疫功能的低下。本研究通过比较经穴自控镇痛泵持续给药与硬膜外给药在治疗晚期癌性疼痛中的镇痛效果及不良反应，为晚期癌性疼痛（特别是放弃抗癌治疗的家庭病床的患者）治疗提供镇痛方法和用药参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例均来源于本院住院及门诊癌痛患者，均经影像学、细胞学、手术探查等确诊，并经三级止痛阶梯方案止痛药效果不好，在常规化疗的基础上进行吗啡镇痛治疗。60例病例中，男26例，女34例;年龄35～87岁，随机分成穴位给药组和硬膜外给药组。穴位给药组（30例）:肝癌12例，肺癌7例，胃癌6例，肠癌3例，膀胱癌2例;硬膜外给药组（30例）:肝癌9例，肺癌6例，胃癌7例，肠癌4例，膀胱癌4例。
1.2 研究方法
1.2.1 穴位选择 根据患者病情以及疼痛部位，结合祖国医学循经取穴原则以及皮肤吸收等情况，选择背部的穴位。肺癌、胸痛的患者选择肺俞穴;胃癌、上腹痛的患者选择胃俞穴;肝癌、肝区痛患者选择肝俞穴;膀胱癌、下腹痛的患者选择肾俞穴;肠癌、下肢痛患者选择大肠俞穴。
1.2.2 穴位置管法 先选定穴位，用7号针头定点，在所选穴位头侧或尾侧旁开5cm，局麻后，取16G号静脉留置针穿刺，针尖达穴位后退出针芯，置入硬膜外导管，将导管出水口尖端置于穴位点，酒精小纱布敷盖，透明胶贴固定硬膜外导管，每3天换药1次。
1.2.3 硬膜外置管法 根据疼痛部位脊神经支配的区域，选择相应的硬膜外间隙，常规穿刺、置管、透明胶贴固定，隔日换药1次。
1.2.4 药物配制 布比卡因150mg+芬太尼0.7mg+氯胺酮100mg/90ml。
1.2.5 给药法 先经硬膜外导管推入1%利多卡因、0.375%布比卡因和芬太尼0.1mg混合液10ml作为负荷量，然后接自控镇痛泵按1ml/h速率分组持续给药。
1.2.6 镇痛效果评价 用视觉模拟评分法（VAS）评定镇痛效果，并分为优（VAS0～1）、良（VAS2～5）、一般（VAS6～8）和差（VAS9～10）。
1.2.7 统计学方法 数据以均数±标准差（ˉx±s）表示，进行统计学t检验和χ 2 检验，P<0.05认为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组间一般情况及用药量比较 差异无显著性（P>0.05），见表1。
表1 两组患者用药情况 （略）
2.2 穴位给药组与硬膜外给药组之间镇痛效果比较 差异无显著性（P>0.05），见表2。
表2 两组镇痛效果（略）
2.3 两组不良反应比较 差异有非常显著性（P<0.01），见表3。
表3 两组不良反应比较 （略）
3 讨论
病人自控镇痛术（PCA）在国内已广泛应用，已证实其优越性和可行性，其给药途径主要有硬膜外、静脉。而年老体衰、翻动困难的顽固性疼痛和晚期癌症患者（特别是放弃抗癌治疗的家庭病床的患者）硬膜外给药操作困难，患者难以接受，且因硬膜外感染等严重并发症而不便长期带管，而静脉给药限于住院患者，也给患者带来很多不便。
本研究提示:硬膜外给药组与穴位给药组镇痛效果相当，芬太尼维持量0.123～0.192mg/d能达到一个良好的止痛效果（优良率达80%以上）。针刺疗法是祖国医学宝库中的精华之一，目前，国内对针刺镇痛应用于癌性疼痛有较多的研究，肯定了针刺与药物结合治疗癌性疼痛有较高的疗效，明显高于单纯针刺组和药物组，可以减少因止痛无效而不断加大药量带来的副作用 ［1，2］ 。研究证实，针灸止癌痛与体内β-EP密切相关，对癌痛患者进行治疗前后血浆β-EP含量的变化进行检测，发现治疗后针灸治疗组血浆β-EP浓度要高于单纯用吗啡治疗的西药治疗组 ［3］ 。β-EP是内源性镇痛物质之一，是由31个氨基酸组成的多肽，主要集中于下丘脑-垂体轴中，平时β-EP仅少量释放入血，在疼痛等应激状态下，血浆中β-EP相应增高。由于β-EP肽链不易受酶裂解，较其他种类的内源性阿片肽更易于与受体结合，故镇痛作用强而持久。神经生理学研究证明，β-EP的镇痛机制是其可以与痛觉敏感神经元的阿片受体相结合，抑制P物质在脊髓水平上的释放，抑制初级感觉神经元的痛觉传导，激活中枢神经系统的内源性镇痛系统，从而产生吗啡样止痛作用。
芬太尼系阿片受体激动剂，可激活脑内“抗痛系统”，阻断痛觉传导，药物和穴位二者可能协同产生一个良好的镇痛效果。硬膜外导管的埋入、镇痛药液持续的注入对穴位的刺激，是否可启动内源性镇痛系统，使中枢释放内啡肽、脑啡肽、强啡肽而产生镇痛作用有待进一步研究。由于疼痛患者的个体差异较大，应根据情况调整用量。
神经电生理研究也提示阿片类药物主要作用于钙离子通道，局麻药作用于钠离子通道，二者可产生协同镇痛作用，同时也减少并发症的发生率，芬太尼由于具有高效、分子量小、脂溶性高等特点适于缓慢经皮或皮下给药，故将芬太尼与布比卡因联合使用。
本组病例中有2例肺癌痛晚期患者，严重心衰合并肺部感染重度疼痛，不能耐受度冷丁（度冷丁肌注后，出现呼吸困难，血氧饱和度下降），改用此法后取得满意镇痛效果。
总之，本研究表明，与硬膜外给药比较，PCAA镇痛效果相当，副作用少，安全性大，操作简便，患者更容易接受，同时，也避免了因长期带管可能出现的硬膜外感染等严重并发症的发生。与静脉给药比较，避免了静脉给药所致的休息和活动不便等不良反应。本法给高龄、体弱衰竭、翻动困难以及家庭病床的顽固性疼痛患者提供了一条新的给药途径。
参考文献
1 林锋.针灸治疗癌痛举要.中医药学刊，2004，22（3）:551-552.
2 边荣华.针刺对癌症疼痛的镇痛作用观察.实用中医药杂志，1999，15（7）:28.
3 卞镝，张宁苏.穴位注射加灸对癌痛患者外周血中β-内啡肽的影响.辽宁中医杂志，2004，31（3）:246-247.
（编辑夏 露）
作者单位:528200广东省南海市中医院麻醉科