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枪弹击伤组织损伤广泛，易感染，尤其合并血管、神经损伤并继发骨筋膜室综合征后，其治疗相对复杂，错过治疗时机将会产生严重不良后果。我院2004年1～11月共收治此类患者3例，均伴有血管神经损伤，并有2例继发骨筋膜室综合征，经外科手术方法修复后，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组3例均为散弹枪击伤，均为男性；年龄分别为27、31、49岁；均为上肢枪弹伤。其中肱动脉损伤2例，桡动脉损伤1例；正中神经损伤1例，尺神经断裂伤1例，桡神经、正中神经合并尺神经1例；肱动脉完全断裂1例，肱动脉、桡动脉不完全损伤各1例；神经完全断裂2例，不全断裂1例。
1.2 治疗方法
本组对1例血管断裂病例，给予大隐静脉移植吻合手术治疗，2例血管破裂予修补治疗。2例断裂神经，1例行显微吻合治疗，另1例予腓肠神经移植治疗，1例神经不全断裂者急诊行直接吻合断裂神经束及外膜缝合术。其中1例吻合的断裂神经的患者因发生严重感染，2个月后行腓肠神经移植术。
2 结果
经11个月随访，感觉均有恢复，达S1～S3级，肌力恢复到M1～M4级。其中较差的1例二期行肌腱移位功能重建，效果良好。
3 讨论
3.1 散弹枪击伤的特点
散弹枪击伤主要以铁砂粒击穿组织所致的损伤，多发、部位深，有的为贯通伤，有的为贯通伤和盲管伤同时并存，此伤除了击碎组织外、还伴有烧灼等损伤，加之伤道内负压将异物和致病微生物吸入伤道，使伤口极易感染。弹入口与出口大小相似，有的仅有入口。由于其部位弥散、隐蔽，所以不易取出，有的甚至终生携带。由于同时合并有血管神经损伤，故极易引起继发骨筋膜室综合征。故除术中对损伤组织进行及时准确的判断并予彻底清创治疗外，还应密切观察病情变化，对术后却有继发骨筋膜室综合征依据的病例，应及时果断采取手术治疗，切开减压，以及时控制病情变化，确保肢体功能。
3.2 确切诊断对治疗的指导意义
该类损伤确切诊断对临床治疗有重大的意义，它能指导医生有针对性地探查、诊断和治疗，避免盲目的手术操作。这样既能节省手术时间，又减少了术中的副损伤；尽可能地减少了由于手术操作所带来的影响神经恢复的因素；也减少和避免了术后并发症的发生，有利于伤后肢体功能的恢复。
3.3 对神经损伤病例的治疗
神经损伤，包括切割、烧灼、钝挫等病例，易造成挫伤、部分神经束断裂、完全断裂、甚至部分缺损。有的神经损伤部位周围铁沙粒聚集，组织床损伤严重，会造成大片瘢痕，不利神经恢复。对这类损伤病例，要及时准确做出伤区内各种组织损伤程度的判定，并给予显微修复治疗，对神经缺损＞2.5cm的病例，不应勉强吻合，应予以神经移植修复。对损伤程度难以做出明确判断者，也可先对重要解剖结构标记后，留到二期手术治疗［1］。
3.4 显微外科治疗时机和方法的选择
（1）不全断裂和完全断裂的血管、神经束尽可能直接吻合显微镜下无创操作；（2）由于受伤组织深，血管、神经损伤范围及程度不易确定，宜行二期手术；（3）清创彻底；（4）如损伤神经缺损在2cm以上，应行神经移植，如神经损伤部位软组织床损伤严重，应先予以改变周围组织条件为主，而后行神经修复；（5）对神经功能恢复差的患者，应积极行功能重建。
【参考文献】
1 郭哲，郭玲，赵德伟，等.尺神经损伤的显微外科治疗.骨与关节损伤杂志，2001，5：241.
作者单位： 252600 山东青岛，青岛港口医院外科
(编辑：唐 城)