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【摘要】
目的 分析新生儿机械通气并发肺部感染(VAP)的易感因素、致病菌的分布及耐药情况，以寻求防治措施。
方法 2001年1月～2004年12月行机械通气2天以上的106例患病新生儿按照胎龄、体重及插管时间分组，分析发生肺部感染有无差异。病原学分析全部行插管内采气道分泌物培养。
结果 VAP总发生率为45.3%；新生儿机械通气插管时间＞3天，肺部感染的发生率明显增高，与≤3天组比较差异有显著性(P＜0.01)；低出生体重儿、早产儿其机械通气后肺部感染的发生率和足月、正常出生体重儿比较，有升高的趋势，但统计学差异无显著性；致病菌以革兰阴性杆菌为主，如克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠埃希菌、不动杆菌等，每年有一定的变迁；耐药菌株较普遍。
结论 临床上合理应用机械通气，加强无菌操作及呼吸道管理，及早撤机，根据致病菌的变化合理应用抗生素，能有效地防治新生儿因气管插管、机械通气并发的肺部感染。
【关键词】 新生儿；机械通气；肺部感染
The analysis on pathogen and susceptible factors in infants with mechanic ventilation-associated lung infection
YANG Hong-hua,LUO Zhen-luan,XU Huai-yu,et al.Department of Neonatology,Zhongshan University Tungwah Hospital,Dongguan 523110,China
【Abstract】
Objective To analyze the susceptible factors and the distribution and antibiotic resistance of the pathogen in infants with mechanic ventilation associated lung infection and find better method to avoid it.
Methods 106 infants,who were ventilated for at least two days in 2001～2004,were divided into 2 groups respectively 3 time,according to 3 different aspects:ventilation time,gestation age and birth weight.Each time,we analyzed the infective rate of 2 groups.All the pathogen was proved by secretion culture.
Results The total rate of infection was 45.3%.According to ventilation time,the infective rate of more than 3 days group was significant higher than less than or equal to 3 days group(P＜0.01). According to the other two aspects,the infective rate of pre-term group and the low birth weight group were higher than full-term group and normal birth weight group respectively.But the difference were not significant(P＞0.05). In all cases,Gram negative bacteria were main pathogens,for example,Klebsialla,pseudomonsa,Escherechia coli and Acinetobacter were the four main germs,but the rate of each germ was different in every year.Antibiotic resistance was universal.
Conclusion Using the ventilator reasonably,stopping it as soon as possible and using antibiotic according to the germ culture are useful to prevent ventilation—associated lung infection.
【Key words】 infant;mechanic ventilation;lung infection
机械通气的新生儿并发肺部感染，简称呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)，增加了患儿的治疗难度及医疗费用，并不同程度地影响患儿的预后。本文对我院2001年1月～2004年12月行机械通气的106例患病新生儿按不同胎龄、体重、插管时间分析其感染发生率并同时做致病菌分析，以求防治对策。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2001年1月～2004年12月间我院新生儿行机械通气的住院新生儿106例(通气时间2天以上)，全部病例中99例经口、7例经鼻气管插管呼吸机辅助呼吸，通气时间2～13天；106例患儿中，男64例，女42例；胎龄＜30周5例，30～32周37例，32～37周30例，≥37周34例；体重＜1500g 29例，1500～2500g 37例，≥2500g 40例；插管时间＞3天83例，≤3天23例。原发病为肺透明膜病58例，胎粪吸入并肺膨胀不全19例，重症肺炎并呼吸衰竭8例，重度窒息8例，先天性心脏病4例，胆红素脑病3例，其他疾病，如败血症、呼吸暂停等6例。
1.2 方法 106例患儿分别于气管插管并行机械通气48h后、及(或)拔管时做气道分泌物培养，采用法国梅里埃VITEK32自动培养分析仪，药敏试纸由英国OXID公司生产，广州乐生泰生物有限公司提供。若培养阴性但系VAP高度可疑者则予及时复检。呼吸机行常规维护，应用中呼吸管道2～3天(2004年为1～2天)更换一次送消毒，取标本时注意防污染。
1.3 VAP诊断依据［1］ 只要满足下列两点之一即可确诊：(1)体检有口罗音或叩浊音且有下列之一者：①新出现脓痰；②血培养阳性且不同于原发病菌株；③气管内吸引培养分离出流行株。(2)X-ray胸片显示新的或进展性感染病灶，包括肺部有浸润、实变、空洞或胸腔积液等表现之一。
1.4 统计学方法 计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 并发肺部感染情况 106例中并发VAP 48例(453%)，其中早产儿35例，发生率为48.6%(即35/72)，足月儿13例，发生率为38.2%(13/34)，二者比较差异无显著性(χ2=1.34，P＞0.05)；低出生体重儿并发VAP 30例，发生率为45.5%(30/66)，正常出生体重儿并发VAP 18例，发生率为45.0%(18/40)，二者比较差异无显著性(χ2=017,P＞0.05)；插管时间＞3天并发VAP 42例，发生率为50.6%(42/83)，≤3天并发VAP 6例，发生率为26.1%(6/23)，二者比较差异有非常显著性(χ2=4.36,P＜0.01)。7例经鼻气管插管者，机械通气时间均＞3天，有4例发生VAP。
2.2 106例患儿气道分泌物培养结果 阳性48例，致病菌株78例，以革兰阴性杆菌为主，排名前4位的有：克雷伯菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌、不动杆菌，随着年度的不同，致病菌谱有一定的变迁，见表1。同时发现一些条件致病菌，如表皮葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌等引发的下呼吸道感染。
表1 2001～2004年106例行机械通气新生儿气道分泌物培养结果
2.3 致病菌药敏情况 4种主要致病菌对常用抗菌药物的敏感情况，见表2；G+球菌，包括表皮葡萄球菌、金葡萄球菌等对万古霉素敏感度高达90%～100%；所培养出的真菌对常用抗真菌药则均敏感。
表2 2001～2004年行机械通气新生儿并发肺部感染4种主要致病菌的药敏试验结果
2.4 治疗与转归 48例VAP患儿根据药敏试验选择抗生素，同时加强呼吸道管理、对症支持并治疗原发病，痊愈出院35例，好转3例(主要遗留慢性肺病)，转院3例(其中好转2例)，自动出院4例(随访3例死亡)，死亡3例(包括放弃治疗2例)，死亡率12.5%(6/48)。
3 讨论
VAP是指病原微生物污染呼吸机治疗造成的医院获得性感染。VAP是近几年来全球重症监护病房患者死亡的主要原因，其发生率达10%～65%［2］。新生儿肺血管丰富，弹力组织发育差，肺内含气量少而含血量多，加上新生儿期免疫功能的不完善，故易发生感染，而早产儿、低出生体重儿免疫功能更差，在人工气道建立使呼吸道直接向外界开放而失去正常保护屏障并接受侵入性治疗时感染的几率更高。本研究发现新生儿机械通气后，肺部感染的并发率达45.3%，在国内外报道的范围内，而其中早产儿、低出生体重儿的感染率高于足月儿及正常出生体重儿(49.3%vs 419%,45.5%vs 45.0%)，但两两比较差异无显著性，可能与早产儿中胎龄接近37周、体重接近2500g者占大多数有关，可做进一步研究。
新生儿机械通气并发肺部感染与插管时间即通气时间长短有关。有文献报道［3］，每增加1天，VAP发生风险率增加1%～3%。插管时间＞3天其感染发生率明显提高，因为插管时间越长，外源性感染包括呼吸机管道及附件受感染的机会越多，侵袭性操作也越多，而导致下呼吸道感染增多。而且有文献报道，随着机械通气时间的延长，机体的呼吸道防御功能也减弱，导致病菌容易从口咽部移植到下呼吸道［4］。但胃肠道菌落的移植不是VAP发生的主要原因，因为新生儿正常情况下胃及十二指肠内几乎无菌［5］。本文结果表明，插管时间＞3天VAP发生率为50.6%，而≤3天者，仅26.1%发生VAP，二者比较差异有非常显著性(P＜0.01)，因此，在病情允许下，应尽早撤机。表1中示2004年上机例数增多但VAP发生减少，可能与这年更换呼吸管道的周期较短有关。
从4年的病菌谱来看：以革兰阴性杆菌为主，与成人类似，绿脓杆菌及不动杆菌检出率固定于15%～20%左右，克雷伯杆菌检出率由28.6%降到9.1%，而大肠埃希菌由143%上升至27.3%，而且近2年来，某些条件致病菌，如嗜麦芽假单胞菌、表皮葡萄球菌，也有上升趋势。从主要致病菌的药敏来看，耐药菌株较普遍，阿米卡星、亚胺培南、头孢他啶、诺氟沙星、环丙沙星的抗菌效果较好，这可能与临床应用这些抗生素的频率较低有关。针对临床治疗较困难的绿脓杆菌感染，Silven等认为单一抗生素的治疗，其耐药发生率可达50%［6］。但我科室根据药敏报告短期(约1周)单用亚胺培南或环丙沙星对抗绿脓杆菌感染，均达到良好效果，未发现肝、肾损害，但不排除今后有更多耐药菌株的出现，且潜在的副作用不容忽视。有学者认为，对于G-杆菌感染，可应用头孢他啶联合阿米卡星或亚胺培南联合阿米卡星，同时监测阿米卡星的血药浓度以避免其耳、肾毒性，但大多数医院无此监测条件，故可操作性较差。因此，根据药敏、药物的价格及不良反应，如何应用抗生素在治疗原发感染及VAP，在今后仍不失为一重要课题。另外，我们在用广谱抗生素尤其较长时间应用头孢噻肟类过程中易并发真菌感染，其中有3例为深部感染，药敏试验对制霉菌素、酮康唑、氟康唑等均敏感，用氟康唑静点治疗有效，使用8～14天均基本治愈，未发现明显副作用。
通过本组病例的分析表明，新生儿气管插管、机械通气时易并发肺部感染，其病原菌不断发生着变化，某些条件致病菌也可能是感染的病原体，要降低VAP的发生率，机械通气时需采取有效的防治措施，主要重视两个因素：(1)针对外源性因素：尽可能缩短机械通气时间，加强无菌操作及呼吸道管理，包括有效洗手，重要操作时预防性戴手套，合理定期更换呼吸机外置管道(48h左右为宜)，防止人工管道内凝水倒流或应用不产生凝水的湿化器；插管及吸痰时防止气管机械损伤；慎用雾化吸入药物；定期空气消毒，有条件最好使用层流病房；根据药敏试验合理使用抗生素控制感染，以降低细菌耐药性，早期可经验性首选第3代头孢菌素。(2)针对内源性因素：加强口腔护理；插管时尽量经口不经鼻；避免胃过度扩张及预防性应用制酸药；加强营养支持，增强免疫力，可预防性使用免疫球蛋白。
【参考文献】
1 周晓光.新生儿呼吸机临床应用技术.广州：广州医学院第二附属医院，2004，122.
2 Kollef MH,Silver P,Murphy DM,et al.The effect of late-onset ventilator—associated pneumonia in determining patient mortality.Chest,1995,108(6):1655-1662.
3 Gerge DL.Epidemiology of nosocomial pneumonia in intensive care unitpatients.Clin Chest Med,1995,16(1):29-44.
4 余加林，吴仕孝.机械通气相关性感染研究进展.国外医学·儿科学分册，1998，25(1)：10.
5 Bonten MJ,Bergmans DC,Hoepelman IM,et al.Ventilator-associated pneumonia;controversies with respest to diagnosis,pathogenesis,therapy and prevention.Ned Tijdschr Geneeskd (荷兰)，1999，143(14)：726-730.
6 周超，王煜，程高.COPD机械通气并发下呼吸道医院感染42例病原分析.中国实用内科杂志，1999，19(6)：358.
作者单位： 523110 广东东莞，中山大学东华医院新生儿科
(编辑：云 兆)