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同病异治，是祖国医学理论体系中的重要组成部分，是辨证论治中的重要治则，在临床上随时都有运用。但同病异治的提出，绝不是主观的、任意的、盲目的，而是有其理论基础及临床依据的。
所谓同病异治，是指同一病证，可因人、因时、因地的不同，或由于病情的发展、病型的各异、病机的变化以及用药过程、正邪消长等差异，治疗上应根据不同情况，采取不同的治法。
同病异治这一治疗原则，最早见于《内经》。《内经》中对此有三处论述。《素问·病能论》［1］说：“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之而皆已，其真安在?曰：此同各异等者也。夫痈气之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而泻之。此所谓同病异治也”。《素问·异法方宜论》中说：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也?岐伯对曰：地势使然也。……故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，得治之大体也。”《素问·五常政大论》中说：“西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治者。”前一篇中主要强调的是同一疾病，由于发病部位，发病阶段的不同，所采用的方法也就不同。后2篇主要强调了对同一种疾病，要根据患者的体质及所处的地区、气候、季节和生活习惯、饮食等的不同，采取不同的治疗方法，使“各得其所宜”。只有这样才能更好地治疗疾病，提高疗效。尽管历代医家对于同病异治这一治则，有过不少精辟的论述，但最早提出这一治则者，当源于《内经》。
几千年来《内经》所提出的这一治疗原则，一直在指导着中医临床，成为辨证论治医疗体系中不可缺少的一部分，在我们日常的医疗实践中，随时都在运用这一原则。下面分3个问题进行探讨。
1 整体观念是同病异治的思想基础
整体观是古代医家运用自发的辩证法和朴素的唯物论，对医学实践的经验进行总结，经过抽象思维而形成的基本观念。它反映了客观世界(包括人与疾病)互相依存、互相联系而又互相制约、互相影响的基本关系。因此，它不仅是认识人体生理活动和疾病变化的基本观念，而且也是指导临床进行同病异治的思想基础。
祖国医学非常重视人体本身的完整性、统一性。它认为人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间，无论是脏腑经络、气血津液，在生理上是互相依存、互相促进、互相制约的；在病理上则是互相影响、互相传变的。祖国医学的整体观把人体视为一个小宇宙。就拿脏腑来说，虽然各有其独特的作用，但是他们之间是密切相关、不可截然分开的整体。《内经》对此有许多的论述，比如《素问·玉机真藏论篇》说：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于共所生，死于其所不胜”。又说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”另外，张仲景在其所著的《金匮要略》中，也明确地指出：“师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，……。”这些论述都说明了一个问题，那就是人体的脏腑器官之间，无论在病理上，还是在生理上，都密切相关，不可分离。既然构成人体各个组成部分之间的关系如此密切，那么一旦机体遭受病邪的侵袭，就不会是单纯的某一脏某一腑受邪的问题，整个机体都会发生各种各样的变化。病邪侵入人体后，也不会静止不动，它要按一定的规律转变，涉及其他脏腑。这就启发我们，在诊治疾病的过程中，一定要从整体考虑，采取灵活多样而不是一成不变的方法，抓住疾病发展变化的规律，依其在不同阶段、不同部位的不同情况，采取不同的治疗方法。
例如肺痨，是一种肺脏受痨虫侵袭，气阴亏耗的疾病。但在疾病的过程中，有可能要影响到其他脏腑。如肺阴亏耗，可“母病及子”，损及肾中真阴。进一步因肾阴亏损，使水不涵木，肝失滋养而可能导致肝阳的亢越。另一方面若肾水不济心火，又可能使心火偏旺，结果在临床上可因肺肾阴虚，心肝火炎而分别出现咳嗽见血、骨蒸劳热、盗汗遗精、心烦失眠、眩晕耳鸣、头痛而胀、急躁易怒、口舌生疮等的证候。治疗时，除了抗痨外，当以滋养肺肾之阴为主，而结合养肝清心之品，如百合固金汤之类。若肺气因痨致虚，则又可能“子盗母气”，累及脾气也虚，而出现面浮肢肿，便溏食少，形瘦肉脱，喘息短气自汗等脾肺气虚的证候。甚则因久病及肾，又可能阴损及阳而致肾阳亏虚，而出现阴阳两亏，三脏并损的局面。此时当先天后天同治，益脾肾之气与补肾填精并进，方能望其挽回颓败。前人对于本病虽有“其邪辗转乘于五脏”之说，但临床上，我们需全盘考虑，灵活辨证，抓住疾病发展变化中的不同阶段、不同部位的主要矛盾，分别采取不同的治法，治疗疾病方能奏效。
祖国医学的整体观念，不仅重视人体本身的统一性，同时也认识到人类生活在自然界中，人体的生理功能和病理变化不断受到自然界的影响，人类在本能的改造和适应大自然的斗争中，维持着机体的正常生命活动。人生活在大自然中，就好像鱼生活在水中一样，无时无刻不受到大自然作用的影响。因此，自然界的一切变化，都可以直接或间接地影响人体的生理和病理。简而言之，人与自然界是一个不可分割的整体。正如《灵枢·邪客篇》所说：“人与天地相应也。”同时整体观还认为，疾病是致病因素作用于人体之后，引起的功能失调的表现，疾病的发生发展每因个体体质特征的不同而有所差异。这种天、地、人、病一体化的认识，提示我们在诊治疾病的过程中，还必须综合考虑天时、地理及患者体质诸因素，因人、因时、因地制宜。
《内经》指出：“治病必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期”，“化不可代，时不可违”，“必先岁气，母伐天和”，强调诊治疾病过程中，应结合四时阴阳，地域方宜等因素随时制宜，才能正确施治，收到满意的效果。例如麻疹一病，辛凉透疹为一般的常法，但临床上需知常达变，结合时令气候特点而采取相应的治疗措施。叶天士谓：“麻疹四时各有区别，如春令发痧，从风湿，夏季从暑风或从暑湿，秋令从热烁燥气，冬月从风寒或从冬温。”已故名老中医蒲辅周也曾谈到他结合时令气候特点治疗小儿麻疹的经验：“1945年暑天，成都大雨连绵，老弱小孩，日夜坐在床上，数十天不敢下地。将近立秋，小孩发热，麻疹皮下隐伏不透，宣透无功，诸同道为之苦闷，我亦苦闷，昼夜深思，如何解此疾苦，默思二、三日夜，恍然有悟，暑季多雨，热从湿化，按湿温法通阳利湿，俾湿开热越，疹毒豁然而出，热退神清而愈。我用之获效，急告知诸同道，试用皆称满意。”蒲老因能考虑气候因素对疾病的影响，因时制宜，针对当时气候特点运用通阳利湿法以透其疹，遂获良效。可见临证结合岁气，灵活施治的重要性。
地域方宜也是诊治疾病过程中必须考虑的因素，因为地理位置不同，气候环境、人的生活习惯及体质也不相同。《内经》指出：“西北之气，寒而散之，东南之气，湿而收之。”张锡纯在谈到他运用六一散的经验时说：“问间天水散，为清暑之妙药，究之南方用之最适宜，若北方用之，厚宜稍为变通，盖南方之暑多挟湿，故应重用滑石，利湿即以泻热。若在北方，病暑多不挟湿，或更挟有燥气，若亦重用滑石以利其湿，将湿去而燥愈甚，暑热转不易消也。”可见同一病证，其证候特点可因地理环境的不同而异，用药亦宜相应变通。
人之禀赋有厚薄，体质有强弱、阴阳偏颇之不同，因此对致病因素的反应情况也每因之而异。即使同一致病因素所引起的疾病，处方用药也应视个体情况之不同而有所差异。《伤寒论》中同一外感表证，何以有表实之麻黄汤，又有表虚之桂枝汤证，尚有表实里虚之麻黄附子细辛汤证?盖因病体质有虚实之不同也。1977年4月，广州中医学院的吴游漫老师曾诊治一麻疹患儿。该患儿发热、鼻流清涕已五、六天，但麻疹迟不透出，身上只有稀疏淡红小疹，色淡不鲜，面白无疹，精神疲惫，气息低微。询之，知其平素体质较差，有消化不良、慢性腹泻病史。因而吴氏思此为气血两虚，正气无力托毒外出而致疹毒迟不透发，遂用党参、白术、北芪、甘草、当归、赤芍、川芎、红花、葛根为方煎服，另用鲜莞荽煎汤熏洗以助透疹。二服面疹色红活，头面及胸腹疹出均匀齐透。后用保元汤去肉桂加当归、赤芍、红花等调理而安。此症若不顾患儿体质，拘泥于“疹未出治以辛凉透疹，疹既出治以解毒养阴”之解法，则难望其化险为顺［2］。
可见天时、地域及人的体质这些因素与疾病的发生、发展有着非常密切的关系。因此我们在诊治疾病的过程中不可忽视这些问题，要综合考虑这些因素，根据具体情况，制定出不同的治疗方案，只有这样才能适应客观环境的变化及不同个体体质的差异，从而收到良好的疗效。
同病异治这一治则，正是出于这种脏腑经络、气血津液相关，天、地、人、病相联的整体思想，根据客观需要提出来的。祖国医学的整体观念，为同病异治的提出奠定了思想基础。
同病异治既然作为一个治疗法则提了出来，那它在临床具体运用时也绝不能离开辨证论治的大法。下面就从辨证论治的角度谈一谈认识。
2 审证求因是同病异治的重要环节
审证求因，就是通过疾病的证候来推求其病因病机，这是辨证论治过程中不可缺少的重要一步。祖国医学认为，临床上没有无原因的证候，任何证候都是在某种病因病机的影响下，患者机体所产生的一种病态反映。不同的病因病机，可以通过人体内部的矛盾而引起不同的变化。因此，中医认识病因病机，除了解可能作为致病因素的客观条件外，主要是病证的临床表现与依据，通过分析疾病的症状、体征来推求其病因病机，也就是透过现象看到本质。我们知道，任何疾病的发生、发展，总是要通过若干症状而显示出来的，但这些症状和体征只是疾病的现象，还不一定是疾病的本质。现象是本质决定的，但现象与本质既有联系又有差异。同一本质的疾病，有时会表现出某些不同的症状，而某些不同本质的疾病，有时却能表现出某种相同的症状来。当然，绝不会是所有的症状都相同，必定会有一些反映本质的症状伴随出现。这就需要我们通过审证求因，抓住疾病的本质。同病异治的“同病”是指病证的同，而不是证候的同。审证求因，就是要通过这些证候的异去探求其病因病机的异，为下一步进行论治，打下基础，提供依据。它是辨证的过程。
祖国医学认为致病原因是多种多样的，如六淫邪气、七情过度、饮食劳倦等。在一定条件下都能使人发生疾病。但是中医对于病因的认识，是建立在以一些类似自然现象的症状和体征为依据的基础上，当某些症状和体征联结在一起时，就构成某一病因病机的判断，而当另一些症状及体征联结在一起时，则又可构成另一种病因病机的判断。比如，同是发热的病证，由于和它相关联的症状、体征不同，我们对它的病因病机的认识，也就各不相同，如发热而恶寒重，身疼痛，口中渴，脉浮者，为风寒外感；发热而恶寒轻，咳嗽，口渴，苔黄，脉数者为风热犯肺；发热而恶风自汗肢体困重，关节疼痛，屈伸不利，胸闷不饥，脉濡缓者为风湿相搏；发热而心烦，入夜加重，甚至神昏谵妄，舌质绛或见斑疹或伴有出血症状者为热入营血等。可见同一发热的症状、因其病因病机的不同，与其相联系的一系列症状、体征也就不同。反过来，我们通过临床上这些症状、体征的变化，也就可以推断出其病因病机的变化了［3］。
张景岳说：“起病之因，便是病本”。病因病机的异，也就是疾病本质的异，同病异治的“异”，异就异在它的病因病机上，但这种病因病机的异必然要通过证候的异而表现出来。我们通过对这些不同的证候进行分析，就可以推断出同一种疾病的不同本质，这就为我们进行不同的论治提供了依据。因此，我们在临床上运用同病异治这一治则时，首先就是要从证候上下手，先抓住证候的异，以此推求其病因病机的异再根据病因病机的异，制定出不同的治法，以法处方，从而完成辨证论治的全过程。可见要进行同病异治，首先要同中求异，欲要同中求异必先审证求因，求因就是求本，审证求因是透过症状这一现象，看到病因病机这一本质的重要手段，是同病异治过程中的重要一环。
3 治病求本是同病异治的根本原则
治病求本是祖国医学辨证论治的通则。我们知道，任何疾病的产生，必有其根本原因可寻，病机的变化，也必有其关键所在。《医宗必读》言：“治病必求于本，本之为言根也，源也。世未有无源之流、无本之木，澄其源而自清，灌其根而叶乃茂，故善诊者，必责根本。”就是要抓住疾病的根本原因，进行施治。本当然是相对标而言的，病因为本是相对症状而言的。前面已经谈到审证求因，求的是本，但那是从辨证的角度来求其本的。当致病的根本原因找到以后，下一步的问题就是要针对这一根本原因，即本质去进行治疗了。这是从论治的角度谈求本。同病异治，在临床上虽然经常运用，但绝不是对任何具有相同特点的病症，都主观的、任意的、盲目的采取不同的治法。同病之所以要进行异治，是由于其病因病机不同所决定的，因此，只有对那些病症相同，病因病机不相同者，采取同病异治，而对那些病症相同，病因病机也相同者，应同病同治才是。在临床运用同病异治这一治则时，若不注意治病求本，就不能达到预期的效果。就以前面的病例为例，同是小儿麻疹，由于气候多雨潮湿，使热从湿化，疾病的病机有所转化，此时疾病的本质已有所不同，若不抓住热从湿化这一关键，按湿温法通阳利湿，而还一味地辛凉透疹，怎能达到湿开热越、疹毒豁然而出的效果呢?再比如，同是头痛这一症状，却可以由于外感、血虚、痰湿、瘀血、肝阳上亢等不同的病因病机所决定，治疗时就不能简单地采取对症止痛的疗法，而要根据其不同的本质，分别用解表、养血、燥湿化痰、活血化瘀、平肝潜阳等方法，以其根本而治，才能达到病祛痛止的效果。所以古人有“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热”之说，就是告诫我们不能只见到疾病的现象，就着手去治疗，一定要本着治病求本的原则，从其根本而治之，才能获效。我们在临床诊治疾病的过程中，假若不遵循这一原则行事，那么，即使治疗的方法再多、再异，也不可能真正把疾病治好。若证治相反，还会铸成大错，不亦晚乎。因此，治病求本是同病异治过程中必须遵循的根本原则［4］。
4 小结
同病异治是在祖国医学整体观思想的基础上，根据客观需要而产生出来的，而不是主观的、任意的、盲目的提出来的，它既强调了疾病的内外因素的辨证关系，又重视治疗方法的灵活性、多样性。指导我们在临床诊治疾病的过程中，要具体情况具体分析，因人、因时、因地制宜。
同病异治的整个过程，贯穿着辨证论治的精神，通过审证求因这一重要环节，透过现象看到本质，提示我们在临证之时，不但要重视“病”的异同，而且要着眼于“证”的区别，更为重要的是，要通过“证”的差异，看到病因病机的变化，本着治病求本的原则，有的放矢的进行论治。
同病异治作为辨证论治体系中的一个重要组成部分，是我们临床实践中不可缺少的治疗原则。
【参考文献】
1 王冰.黄帝内经素问.北京：人民卫生出版社，1963，139.
2 成都中医学院.中医学基础.四川人民出版社，1973，611.
3 成都中医学院.内科学.上海：上海科学技术出版社，1979，612.
4 刘长林.内经的哲学和中医学的方法.北京：科学出版社，1987，131.
作者单位： 102300 北京，北京市门头沟中医医院
(编辑：乔 晓)