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随着心脏外科的不断发展，尤其是先心病治疗水平的不断提高，许多复杂先心病得到了解剖矫治，但目前仍有一些复杂病例难以解剖根治或一期生理矫治。对于这类病人中肺血少紫绀型病例双向格林手术是一种有效的姑息治疗手段。近年来我们在非体外循环（CPB）下行双向格林手术取得了较好的效果，现将手术方法、结果和治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年7月～2005年6月，共在非体外循环下行双向格林手术27例，其中男16例，女11例，年龄5个月～11岁，平均（3.54±1.36）岁，体重4.5～23kg，平均（13.6±5.5）kg。所有患儿均有发绀，活动后心悸、气促，Hb 160～210g/L，末梢血氧饱和度75%～86%。术前均经X线摄片、超声心动图和心血管造影等检查明确诊断。心内畸形包括肺动脉闭锁（PAA）5例，右室双出口（DORV）7例，完全型大动脉转位合并肺动脉狭窄（TGA-PS）3例，三尖瓣闭锁3例，单心室3例，重症法洛四联症（TOF）6例，所有病人均有肺动脉狭窄。主要合并畸形包括单发右位心3例，左上腔静脉5例，冠状动脉畸形1例。
1.2 方法 手术采用气管插管、静吸复合麻醉。左桡动脉置管监测动脉压力，颈内静脉置管和股静脉置管用于监测中心静脉压（CVP）和应用血管活性药物。患儿取仰卧位，胸骨正中切口开胸，心外探查证实诊断；肺动脉穿刺直接测压，平均肺动脉压<25mmHg可接受该手术。单侧右上腔静脉，游离上腔静脉，近奇静脉汇入上腔静脉处结扎奇静脉；静脉注射肝素（2mg/kg），建立上腔静脉及右心耳临时转流；阻断上腔静脉，自上腔静脉右心房入口处横断上腔静脉，5-0滑线缝闭近心端，右肺动脉对应部位上侧壁钳，5-0可吸收线连续缝合，行远心端与右肺动脉端侧吻合，吻合口前壁用自体心包片加宽。吻合完毕开放上腔静脉和右肺动脉，检查吻合口通畅、无扭曲和出血，拔除上腔静脉右房临时转流管，肺动脉测压，鱼精蛋白中和肝素。如合并永存左上腔静脉，分别试阻左右上腔静脉后静脉压无明显升高或升高不超过35mmHg，证明左右上腔静脉有交通，可在不建立右上腔静脉与右心耳转流情况下直接阻断右上腔静脉，进行腔肺动脉吻合，并根据左上腔管径、左肺动脉发育情况及右侧腔肺动脉吻合后肺动脉压上升情况，决定是否行双侧双向格林手术。
2 结果
本组无手术死亡病例。术后3例合并中等量胸腔积液，经胸腔穿刺抽液、加强利尿治愈，无其他并发症发生。手术时间（153±26）min，腔静脉阻断时间（42±17）min，3例行双侧双向格林手术。术后肺动脉测压由术前（12.5±2.4）mmHg升高至（18.6±3.7）mmHg，术后呼吸机辅助时间（15.2±8.5）h，术后早期均给予小剂量前列腺素E1、多巴胺和利尿剂。出院时末梢血氧饱和度86%～92%；复查超声心动图示吻合口通畅无扭曲及血栓形成。
3 讨论
对于无法行解剖或Ⅰ期生理矫治的紫绀型肺血少的复杂先心病患儿，通过增加肺血的姑息手术方法，可有效减轻缺氧症状，促进肺血管发育，为以后的解剖矫治或生理矫治创造条件。常用的姑息手术方法有体肺动脉分流和腔肺动脉分流。双向格林手术与体肺动脉分流术相比具有明显的优点，可分流更多的低氧饱和度血到肺循环，使术后动脉血氧饱和度大幅度提高，同时体静脉回流的1/3血液分流入肺，可以减轻心脏的容量负荷［1，2］。随着手术技术和对格林手术认识的不断提高，自20世纪90年代后期开始尝试在非CPB下进行双向格林手术，从而避免了CPB对机体的损伤，减轻CPB后肺血管阻力的增加和减少手术并发症的发生［3］，大大缩短住院时间，减少病人的治疗费用。
由于术中可能出现出血、低氧、低血压及心律失常等，需要麻醉医生的密切配合。术中常规备体外循环（干备）。对于术中探查对侧肺动脉极度发育不良或缺如，即使手术侧肺动脉发育良好，也建议在体外循环下手术，以防术中低血氧引起严重的心律失常和低血压。术中扩血管药物前列腺素E1经颈内静脉通路泵入，可增强其降低肺血管阻力的作用，减少对体循环的影响，多巴胺等血管活性药物经股静脉通路泵入，直接进入体循环。术中给予半量肝素，采用自制负压吸引装置进行血液回收，避免和减少了库血的输入。
术后病人给予半卧位，呼吸机辅助呼吸时不用呼气末正压，以利上腔静脉血液回流。监测肺动脉压力，必要时使用利尿和扩血管药物，控制肺动脉压在25mmHg以内。循环稳定后尽早拔除气管插管。引流量减少、无明显出血情况下，术后早期给予小剂量肝素（2mg/kg）持续泵入，后改为小剂量阿司匹林（25～50mg/d）口服维持3个月，防止吻合口血栓形成。术后早期给予低脂饮食，可减少胸腔淋巴渗出及胸腔积液的发生。
笔者认为非CPB下行双向格林手术是一种安全、可靠的术式，对于难以解剖根治或Ⅰ期生理矫治的肺血减少型复杂先心病可收到较好的治疗效果。
【参考文献】
1 刘迎龙，于存涛，魏波，等.非体外循环下行双向格林手术（附58例报道）.中华胸心血管外科杂志，2003，19（1）：4.
2 Hopkins RA,Armstrong BE,Serwer GA,et al.Physiologycal rational cavopulmonary shunt.a versatile complement to the Fontan principle.J Thorac Cardiovasc Surg,1985,391:90.
3 Murthy KS,Coelho R,Naik,et al.Novel techniques of bi-directional glenn shunt without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg,1999,67:1771.
作者单位： 157011 黑龙江牡丹江，牡丹江心血管病医院心脏外科
(编辑：巨岩琳)