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1 病历摘要
患者，男，76岁，体重70kg，术前诊断右上肺阴影，拟于全麻下行正中开胸右全肺切除术。术前检查心电图完全性右束支传导阻滞，超声心动图LVEF>60%，肺功能阻塞性通气障碍，患椎基底动脉硬化症，曾有TIA发作。病人入室后监护心电图、无创血压及脉搏氧饱和度，开放右上肢外周静脉通路。常规静脉快速诱导，39＃左双腔气管插管，29cm。单侧夹闭试验确认双腔管位置适当，双肺完全隔开。继而行右侧颈内双腔中心静脉置管，操作顺利。术中探查发现肿物位于右肺中叶，与肺门淋巴结融合成巨大包块，包绕右主支气管、肺动脉主干、上肺静脉、奇静脉弓。手术开始后2h，切除奇静脉、肺动脉、上腔静脉交汇点处的肿瘤时肺动脉根部撕裂，出血加剧。当即出血1000ml，血压由90／60mmHg降至40／30mmHg，心率由80次/min升至100次/min。给予多巴胺1mg追加2mg，肾上腺素0.5mg，血压升至190／160mmHg。打开心包，于心包内阻断肺动脉，并紧邻上腔静脉右缘水平切除右全肺。但由于难以寻找破裂位置，出血不止，血压进行性下降，血压测不出、桡动脉搏动消失约30min，ST段明显压低约3mm，频发室性期前收缩20次/min，瞳孔散大5mm，对光反射消失。SpO2先维持于97％以上，波形饱满；当外周血压测不出后数分钟，SpO2波形消失，无读数。间断给予多巴胺2mg/次，共6mg，肾上腺素0.5mg/次，共1.5mg，肾上腺素持续泵入0.4～0.1μg/（kg·min）。开放左上肢和左下肢外周静脉，输入胶体佳乐施4000ml、万汶500ml、晶体乳酸林格液3000ml、全血4000ml、血浆800ml。行桡动脉穿刺置管测量动脉血压。头部及颈动脉、股动脉等处放置冰袋。血气回报pH 7.31，遂静滴5％NaHCO3 100ml、速尿10mg、葡萄糖酸钙1g。待出血基本被止住时已距开始破裂50min，共出血8000ml。之后持续泵注肾上腺素至术终［速度逐渐降低，0.4～0.1μg/（kg·min）］。ST段、瞳孔均恢复正常。关胸时仍有胸壁广泛渗血。术毕时生命体征已基本平稳，血压120／70mmHg，心率70次/min，转运至ICU。
术后第1天随访，夜间再次输入红细胞4u，血浆800ml。病人气管插管未拔，生命体征平稳，意识恢复，呼之可睁眼。cTnI波动在1.1μg/ml，应用NG泵入。术后第2天，cTnI为10.9μg/ml。术后第3天，cTnI降至6.73μg/ml，CK 98μ/L，CKMB 0.3μg/ml。术后第10天随访，病人清醒，定向力恢复，仍带气管插管呼吸支持，未用血管活性药物，生命体征平稳。
2 讨论
难度高、创伤大的手术应常规开放中心静脉通路，常规行桡动脉置管持续监测动脉压。抢救中不仅要开放上腔静脉系，还要开放下腔静脉系。因为一旦肺动脉破裂，上腔静脉所输入的液体均由破裂处直接流出；更不能经中心静脉加压输液，因为这样会使上腔静脉及右心压力异常增高，造成出血增多，给缝合破裂口带来困难。该病人虽血压低至无法测量长达30min，但在此期间尚能维持心脏电活动，而且外周循环基本稳定，脉搏氧饱和度波形饱满，SpO2≥97%。桡动脉搏动消失后数分钟，经过充分补液、输血及有效手术止血后，搏动又可触及，SpO2波形恢复并显示读数。加之早期采取脑保护措施，这是病人术后恢复满意的关键所在。对于一侧全肺切除的病人，术前做单侧肺功能检查，根据健侧通气血流灌注来评估病人是否能耐受手术。在手术中突发威胁病人生命的恶性事件时，麻醉医生应该成为整个抢救过程的主导，积极救治患者，听取有建设性的提议。手术团队成员之间的配合至关重要。包括对主刀医生的支持，理解其承受的巨大压力；麻醉医生与手术医生和巡回护士之间的及时交流；手术室护士对手术和麻醉的供应；输血科在血源上的支持等。
作者单位： 100730 北京，北京协和医院麻醉科
（编辑：宋 青）