点击显示 收起
【摘要】 目的 观察AF系统治疗胸腰椎骨折的方法和效果。方法 对96例胸腰椎骨折患者的临床资料及手术前后神经功能恢复和X线片椎体恢复情况进行分析。结果 96例患者平均随访23个月，Cobb角由术前平均28.6°矫正到术后的平均5.4°;椎体前、后缘高度由术前40%和76%恢复到术后的95%和96%，差异均有非常显著性（P<0.01）。术后神经功能恢复良好。结论 AF系统内固定，具有创伤小、操作方便、疗效显著，能较为准确地恢复脊柱生理前凸和椎体高度，矫正脊柱侧弯畸形及滑脱等，为目前治疗胸腰椎骨折较理想的方法。
【关键词】 胸腰椎骨折；AF系统；疗效
胸腰椎骨折在脊柱损伤中占有的比例较大，如何更有效地使椎体复位、滑脱纠正、神经受压解除，历来是临床研究的重点。我院在应用Dick系统、RF系统的基础上，自2000年采用AF系统治疗胸腰椎骨折96例，取得较好的临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例96例，男68例，女28例，年龄22～72岁，平均39岁。其中车祸致伤45例，高处坠落伤42例，物体直接砸伤9例。伤后至手术时间2h～8天，平均3天;脊椎损伤节段:T1 229例，L1 45例，L2 13例，L3 5例L1、L2同时骨折4例。本组病例均摄X线片正侧位及CT检查，有部分病例MRI检查。全部病例X线片检查正位显示，伤椎均可见不同程度地高度降低，椎体横径增宽，椎板骨折。侧位X线片显示椎体厚度降低，以前方压缩尤为明显。伤椎上方的椎体向前滑脱，椎间隙变窄，伤椎椎体后上方向椎管内突入。CT片测量，术前椎管容积均有不同程度地减少。按Denis［1］暴裂骨折分类:A型22例，椎体上下终板同时损伤，椎体后壁突入椎管;B型36例，椎体上终板损伤伴椎体后上角突入椎管;C型29例，椎体下终板损伤伴椎体后下角突入椎管;D型6例，椎体暴裂加侧方旋转损伤;E型3例，椎体暴裂加侧弯损伤。按Frankel分级:A级13例，B级22例，C级34例，D级21例，E级6例。
1.2 手术方法
我们选用天津金鹿公司生产的AF内固定系统。硬膜外麻醉或全麻下，患者取俯卧位，前胸及两髂前上棘区垫软枕，以减少腹部受压;以伤椎为中心正中切口，显露伤椎上下相邻椎棘突、椎板及横突，椎弓根螺钉进针点定位于上关节突外缘垂线与横突中轴线交点。定位法:二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点，并与椎体横切面上椎弓根长轴的轴线与正中线的夹角即TSA角。其测量数据有关报道为［2］:T10～T12=0°～5°，L1=5°，L2=5°～10°，L3=10°，L4=10°～15°。用锐手锥钻入伤椎上下相邻2个椎体的椎弓根，用克氏针探测管孔四壁为骨性组织，确定未破出椎弓根后分别置入AF固定系统6mm直径椎弓根螺钉。根据情况行椎板切除减压、脊髓探查、椎间植骨、横突间植骨融合等，依靠牵引和体位等多种方法复位，两侧同时加压，术中采用C型臂X线机透视协助椎弓根定位及监测进针深度、检查复位情况及滑脱纠正程度。
1.3 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
本组术后随访7个月～4年，平均23个月，本组手术切口均Ⅰ期愈合，除1例二次外伤致断钉外，余无螺钉松动或断钉发生，无切口感染等并发症。将本组96例手术前后X线照片测量Cobb角及椎体前后缘高度的变化进行统计学分析，Cobb角由术前平均27.1°矫正到术后的平均5.4°，椎体前、后缘高度由术前平均38%和72%恢复到术后的平均93%和97%，差异均有非常显著性（P<0.01）。本组除7例术后神经功能无恢复外，其余截瘫者均有1～3级恢复，C、D级完全恢复正常。
3 讨论
3.1 AF系统的复位及固定特点
AF避免了RF角度螺钉U形口调节及安装支撑杆时的困难，故操作简便，手术时间缩短，而且AF系统螺钉较粗，无万向关节结构，克服了RF易松动的缺点，本组病例未发生断钉及两侧角度不均、松动征象。AF系统由自锁椎弓根螺钉、正反螺纹角度螺栓、正反螺纹支撑套筒及横杆、横钉组成，结构简单，螺杆两端钉在预制的倾斜角（有6°和12°）和半球形面的自锁螺栓，当拧紧螺帽时即可使椎弓螺钉分别向近、远端产生3°～6°的扇形张开，从而带动固定节段的脊柱精确地恢复并固定在6°和12°的生理前凸，最后调节螺杆中部的正反螺纹角度螺栓则可提供均匀恒定的沿生理前凸轴向的撑开力，使生理前凸和伤椎前中柱同步恢复;同时由于前后纵韧带及纤维环等组织得到充分伸展和牵张，带动了移位进入椎管内的椎体后缘骨块复位，使椎管获得有效的减压［3］。
3.2 椎管减压和植骨融合的选择
目前普遍认为T12或L1暴裂型骨折，影像学检查显示脊髓前方有明确的受压即有手术指征。邹德威等［4］认为，依靠AF充分伸展后纵韧带复位，从而能使骨折块很好回纳，恢复或基本恢复椎管的容积，由此产生的间接减压作用使椎管得到减压。但亦有学者认为，后路器械的间接减压作用对一部分病例并不彻底。本组大多数病例行AF系统复位的同时，常规行有限的探查性椎管减压，再依病情确定减压范围及程度，而对少数术前检查未见明显椎管狭窄者，则不进行椎管减压。术中、术后复查骨折块均复位良好，神经功能恢复满意。笔者认为，对于无神经系统症状或症状轻微者，CT显示椎管变窄<1/4者，术中可不行椎管减压。而对于合并严重神经系统症状者，CT显示有较大骨块突入椎管内，椎管变窄超过1/4者，AF系统可能难以使骨折复位者，应行后路椎管减压，横突间植骨融合，对于椎体前柱丢失>1/3，术中置钉矫形复位后，C臂X线机下观察仍未见椎体高度的复位者，应同时行椎体间植骨融合。
3.3 手术时机的选择及预后
陆裕朴等认为［5］，非横断的完全性脊髓损伤，伤后6h内为手术黄金时期；对于马尾神经断裂者，于伤后24～48h手术。在临床实践中，患者入院后大多全身情况不稳定，或伴有其他部位的复合损伤，紧急手术危险系数明显增加。我院在入院后3天内手术者占68%。手术减压与复位即是阻止继发性损伤，故早期手术减压效果较好。经临床观察，伤后5天以后手术的病例，术后神经系统恢复情况明显差于伤后3天内手术的病例。笔者认为，全身情况稳定者应以急诊手术为佳，而对于全身情况不稳定或同时有其他较重复合损伤者，应积极创造条件尽早手术。
总之，AF系统内固定术，手术相对简单，术中创伤小，手术时间较RF系统手术缩短1/3。对胸腰段骨折能真正达到三维空间的多种矫正力，通过轴向撑开，能达到减压作用，恢复椎管容积及椎体高度，而利用双侧螺杆不同程度的伸缩能使脊柱侧弯得到有效的矫正，利用手法合作同时可行椎体滑脱的矫正。临床疗效满意。
【参考文献】
1 Ebelke OK，Asher MA，Neff JR，et al.Survivorship analysis of vsp spine in strumentation in the treatment of thoracolumbar and lumbar burst frac-tures.Spire，1991，16:428-432.
2 饶书成.脊柱外科手术学.北京：人民卫生出版社，1999，369.
3 丁清和，皮安平.术中造影AF系统内固定术治疗胸腰椎骨折伴不全瘫.骨与关节损伤杂志，2000，15（3）：88.
4 邹德威，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用.中华外科杂志，1995，33（4）:219.
5 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1998，802.
作者单位： 744300 甘肃泾川，泾川县人民医院骨科
(编辑：巨岩琳)
【摘要】 目的 观察AF系统治疗胸腰椎骨折的方法和效果。方法 对96例胸腰椎骨折患者的临床资料及手术前后神经功能恢复和X线片椎体恢复情况进行分析。结果 96例患者平均随访23个月，Cobb角由术前平均28.6°矫正到术后的平均5.4°;椎体前、后缘高度由术前40%和76%恢复到术后的95%和96%，差异均有非常显著性（P<0.01）。术后神经功能恢复良好。结论 AF系统内固定，具有创伤小、操作方便、疗效显著，能较为准确地恢复脊柱生理前凸和椎体高度，矫正脊柱侧弯畸形及滑脱等，为目前治疗胸腰椎骨折较理想的方法。
【关键词】 胸腰椎骨折；AF系统；疗效
【中图分类号】 R683.2
胸腰椎骨折在脊柱损伤中占有的比例较大，如何更有效地使椎体复位、滑脱纠正、神经受压解除，历来是临床研究的重点。我院在应用Dick系统、RF系统的基础上，自2000年采用AF系统治疗胸腰椎骨折96例，取得较好的临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例96例，男68例，女28例，年龄22～72岁，平均39岁。其中车祸致伤45例，高处坠落伤42例，物体直接砸伤9例。伤后至手术时间2h～8天，平均3天;脊椎损伤节段:T1 229例，L1 45例，L2 13例，L3 5例L1、L2同时骨折4例。本组病例均摄X线片正侧位及CT检查，有部分病例MRI检查。全部病例X线片检查正位显示，伤椎均可见不同程度地高度降低，椎体横径增宽，椎板骨折。侧位X线片显示椎体厚度降低，以前方压缩尤为明显。伤椎上方的椎体向前滑脱，椎间隙变窄，伤椎椎体后上方向椎管内突入。CT片测量，术前椎管容积均有不同程度地减少。按Denis［1］暴裂骨折分类:A型22例，椎体上下终板同时损伤，椎体后壁突入椎管;B型36例，椎体上终板损伤伴椎体后上角突入椎管;C型29例，椎体下终板损伤伴椎体后下角突入椎管;D型6例，椎体暴裂加侧方旋转损伤;E型3例，椎体暴裂加侧弯损伤。按Frankel分级:A级13例，B级22例，C级34例，D级21例，E级6例。
1.2 手术方法
我们选用天津金鹿公司生产的AF内固定系统。硬膜外麻醉或全麻下，患者取俯卧位，前胸及两髂前上棘区垫软枕，以减少腹部受压;以伤椎为中心正中切口，显露伤椎上下相邻椎棘突、椎板及横突，椎弓根螺钉进针点定位于上关节突外缘垂线与横突中轴线交点。定位法:二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点，并与椎体横切面上椎弓根长轴的轴线与正中线的夹角即TSA角。其测量数据有关报道为［2］:T10～T12=0°～5°，L1=5°，L2=5°～10°，L3=10°，L4=10°～15°。用锐手锥钻入伤椎上下相邻2个椎体的椎弓根，用克氏针探测管孔四壁为骨性组织，确定未破出椎弓根后分别置入AF固定系统6mm直径椎弓根螺钉。根据情况行椎板切除减压、脊髓探查、椎间植骨、横突间植骨融合等，依靠牵引和体位等多种方法复位，两侧同时加压，术中采用C型臂X线机透视协助椎弓根定位及监测进针深度、检查复位情况及滑脱纠正程度。
1.3 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
本组术后随访7个月～4年，平均23个月，本组手术切口均Ⅰ期愈合，除1例二次外伤致断钉外，余无螺钉松动或断钉发生，无切口感染等并发症。将本组96例手术前后X线照片测量Cobb角及椎体前后缘高度的变化进行统计学分析，Cobb角由术前平均27.1°矫正到术后的平均5.4°，椎体前、后缘高度由术前平均38%和72%恢复到术后的平均93%和97%，差异均有非常显著性（P<0.01）。本组除7例术后神经功能无恢复外，其余截瘫者均有1～3级恢复，C、D级完全恢复正常。
3 讨论
3.1 AF系统的复位及固定特点
AF避免了RF角度螺钉U形口调节及安装支撑杆时的困难，故操作简便，手术时间缩短，而且AF系统螺钉较粗，无万向关节结构，克服了RF易松动的缺点，本组病例未发生断钉及两侧角度不均、松动征象。AF系统由自锁椎弓根螺钉、正反螺纹角度螺栓、正反螺纹支撑套筒及横杆、横钉组成，结构简单，螺杆两端钉在预制的倾斜角（有6°和12°）和半球形面的自锁螺栓，当拧紧螺帽时即可使椎弓螺钉分别向近、远端产生3°～6°的扇形张开，从而带动固定节段的脊柱精确地恢复并固定在6°和12°的生理前凸，最后调节螺杆中部的正反螺纹角度螺栓则可提供均匀恒定的沿生理前凸轴向的撑开力，使生理前凸和伤椎前中柱同步恢复;同时由于前后纵韧带及纤维环等组织得到充分伸展和牵张，带动了移位进入椎管内的椎体后缘骨块复位，使椎管获得有效的减压［3］。
3.2 椎管减压和植骨融合的选择
目前普遍认为T12或L1暴裂型骨折，影像学检查显示脊髓前方有明确的受压即有手术指征。邹德威等［4］认为，依靠AF充分伸展后纵韧带复位，从而能使骨折块很好回纳，恢复或基本恢复椎管的容积，由此产生的间接减压作用使椎管得到减压。但亦有学者认为，后路器械的间接减压作用对一部分病例并不彻底。本组大多数病例行AF系统复位的同时，常规行有限的探查性椎管减压，再依病情确定减压范围及程度，而对少数术前检查未见明显椎管狭窄者，则不进行椎管减压。术中、术后复查骨折块均复位良好，神经功能恢复满意。笔者认为，对于无神经系统症状或症状轻微者，CT显示椎管变窄<1/4者，术中可不行椎管减压。而对于合并严重神经系统症状者，CT显示有较大骨块突入椎管内，椎管变窄超过1/4者，AF系统可能难以使骨折复位者，应行后路椎管减压，横突间植骨融合，对于椎体前柱丢失>1/3，术中置钉矫形复位后，C臂X线机下观察仍未见椎体高度的复位者，应同时行椎体间植骨融合。
3.3 手术时机的选择及预后
陆裕朴等认为［5］，非横断的完全性脊髓损伤，伤后6h内为手术黄金时期；对于马尾神经断裂者，于伤后24～48h手术。在临床实践中，患者入院后大多全身情况不稳定，或伴有其他部位的复合损伤，紧急手术危险系数明显增加。我院在入院后3天内手术者占68%。手术减压与复位即是阻止继发性损伤，故早期手术减压效果较好。经临床观察，伤后5天以后手术的病例，术后神经系统恢复情况明显差于伤后3天内手术的病例。笔者认为，全身情况稳定者应以急诊手术为佳，而对于全身情况不稳定或同时有其他较重复合损伤者，应积极创造条件尽早手术。
总之，AF系统内固定术，手术相对简单，术中创伤小，手术时间较RF系统手术缩短1/3。对胸腰段骨折能真正达到三维空间的多种矫正力，通过轴向撑开，能达到减压作用，恢复椎管容积及椎体高度，而利用双侧螺杆不同程度的伸缩能使脊柱侧弯得到有效的矫正，利用手法合作同时可行椎体滑脱的矫正。临床疗效满意。
【参考文献】
1 Ebelke OK，Asher MA，Neff JR，et al.Survivorship analysis of vsp spine in strumentation in the treatment of thoracolumbar and lumbar burst frac-tures.Spire，1991，16:428-432.
2 饶书成.脊柱外科手术学.北京：人民卫生出版社，1999，369.
3 丁清和，皮安平.术中造影AF系统内固定术治疗胸腰椎骨折伴不全瘫.骨与关节损伤杂志，2000，15（3）：88.
4 邹德威，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用.中华外科杂志，1995，33（4）:219.
5 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1998，802.
作者单位： 744300 甘肃泾川，泾川县人民医院骨科
(编辑：巨岩琳)