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【摘要】 目的 分析非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的临床特点。方法 对203例非酒精性脂肪肝患者的临床资料进行回顾性分析，以健康人群为对照组，测量身高、体重、体重指数（BMI）。清晨空腹采静脉血，测定肝功能、血脂、血糖，进行B超检查。结果 NAFLD患者大多数临床表现不明显，13.30％患者有酶学改变，以ALT为主，通常不超过120u/L，AST、ALT、GGT与正常对照组相比差异有显著性（均P<0.05）。5.41％患者TBIL轻度升高，与正常对照组差异无显著性。肥胖、糖尿病、高血压病的危险因素（OR）分别为：10.8、9.6、5.61。结论 NAFLD少数病人有转氨酶升高，以ALT为主，通常不超过120u/L；胆红素的升高更为少见；与代谢综合征其他疾病密切相关。
【关键词】 非酒精性脂肪肝病；肝功能；临床特点
Analysis of clinical features of nonalcoholic fatty liver
JING Xue，GAO Pujun，ZHANG Han.The First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，China
【Abstract】 Objective To analyse clinical features of nonalcoholic fatty liver.Methods Clinical data of 203 patients with NAFLD were retrospectively analysed.Results Mildly or moderately elevated serum levels of alanine aminotransferase with the max was less than 120u/L，asperate aminotransferase，or both are the most common in the patients with not-specific clinical manifestations;TBIL rarely rised.Conclusion Obesity，diabetes mellitus，and hyperlipidemia were effective associated with NAFLD.
【Key words】 nonalcoholic fatty liver；liver functions；clinical features
随着饮食及生活结构的改变，非酒精性脂肪肝（NAFLD）的患病率逐年升高。并且同酒精性脂肪肝一样均有发展为肝纤维化、肝硬化等肝脏其他相关疾病的可能，因此本文对203例非酒精性脂肪肝患者的临床特点进行回顾性分析，以期提高临床诊断率。
1 对象与方法
1.1 研究对象
203例为我院2003年1月～2005年4月住院病人较完整NAFLD的住院病例，其中男124例，女79例；年龄22～75岁，平均55.6岁。另随机选取100例健康体检者为阴性对照组，男58例，女42例，年龄24～62岁，平均44岁。
1.2 诊断标准
按中华医学会肝脏病学会关于非酒精性脂肪肝诊断标准［1］。
1.3 分组
根据病因不同分为：（1）单纯肥胖性脂肪肝，标准为体重指数（BMI）≥25；（2）糖尿病性脂肪肝，标准为有糖尿病史和（或）空腹血糖>7.0mmol/L，随机血糖加上有症状≥11.1mmol/L或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2h血浆葡萄糖（2h PG）≥11.1mmol/L；（3）高脂血症性脂肪肝，标准为血清甘油三酯>1.58mmol/L和（或）总胆固醇>6.0mmol/L。
1.4 方法
每例受检者测量身高、体重、体重指数［BMI，BMI＝体重/身高2（kg/m2）］。清晨空腹采静脉血，测定肝功能、血脂、血糖。进行B超检查。
1.5 统计学方法
计量资料以均数±标准差表示；各组间比较用u检验；P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 病因分布
（1）高脂血症性脂肪肝组74例，占36.45％。其中高甘油三酯血症58例，高胆固醇血症11例，两者并存5例。其中合并肥胖者有54例，合并糖尿病者11例。（2）糖尿病性脂肪肝组54例，占26.60％。（3）单纯肥胖性脂肪肝58例，占28.57%。合并三者13例，不明原因者4例。
2.2 临床表现
主要临床症状有右上腹不适、隐痛、乏力、肝脾肿大。多数患者无临床症状为体检或住院过程中B超检查发现。
2.3 肝酶学改变
NAFLD中有27例（13.30％）存在肝功能的改变，其中转氨酶升高，以ALT升高为主，且不超过120u/L。AST、ALT、GGT与正常对照组相比差异有显著性（P均<0.05）。TBIL有11例轻度升高，占5.42％，但与正常对照组差异无显著性，见表1。合并高血压者78例，占38.42％。冠心病20例，占9.85％。
2.4 血脂、血糖、BMI比较
见表2。
2.5 危险因素分析
肥胖、糖尿病、高脂血症是NAFLD患者的危险因素。OR分别为：10.8、9.6、5.61;高脂血症合并肥胖症为45.58；高脂血症合并糖尿病为5.67，合并三者为2.21。
表1 非酒精性脂肪肝组与正常对照组肝酶学比较（略）
表2 非酒精性脂肪肝组与正常对照组血脂、血糖比较（略）
注：对照组与NAFLD组相比较，*P<0.05
3 讨论
3.1 病理特点
NAFLD是一种病变主体在肝小叶，以肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积为病理特征但无过量饮酒史的临床综合征。分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎（NASH）、脂肪性肝硬化(非酒精性)3个阶段。单纯性脂肪肝可见30%以上的肝细胞脂肪性变，但无其他明显的组织学改变。NASH是单纯性脂肪肝发生进展性肝纤维化和肝硬化重要的中间阶段，是导致NAFLD进展的限速步骤［2］。病理学表现为:肝细胞大泡性或以大泡性为主的混合性脂肪变性，肝细胞气球样变，或伴有肝细胞不同程度的坏死，小叶内混合性炎症细胞浸润，部分可伴有局灶性或延伸性纤维化的一系列改变，经常出现的有窦周纤维化、肝细胞糖原核、脂肪性肉芽肿、嗜酸小体或枯否细胞以及脂肪囊肿，可以出现Malloy小体、肝细胞铁染色阳性和肝细胞巨人线粒体等改变。因此单纯性脂肪肝、NASH中肝细胞受损后，大量ALT释放入血，以轻到中度升高为多见，一般不超过120u/L。细胞内线粒体的破坏相对较少，AST升高不如ALT明显。NASH时炎症以小叶内为主，常有一个核细胞和多形核细胞的浸润，但门管区炎症相对少见，对毛细胆管的破坏较少，TBIL升高不明显。胆红素升高明显时预示炎症严重，预后较差。
3.2 发病机制
目前认为NAFLD为代谢综合征（MS）的一部分，胰岛素抵抗（IR）是它们共同的土壤。外周脂肪动员增强，肝摄取FFA增加，肝细胞内酯氧化酶CYP2E1和CYP4A表达增高、FFA氧化或利用减少从而酯化形成TG增多以及肝细胞脂肪转运能力受损，引起肝细胞内脂肪堆积，细胞受损，酶学改变。IR可使线粒体功能不全，以至AST升高。IR相关激素如瘦素、雌激素、皮质醇、生长激素、胰升糖素等增高以及TNF-α等表达增加，可进一步介导代谢和免疫功能紊乱，促进脂肪化的肝脏发生炎症、坏死和纤维化。同时，游离脂肪酸与白蛋白竞争结合胆红素，使胆红素与白蛋白分开而游离出来，血中TBIL有所升高。另外，胆红素作为天然的抗氧化剂，可清除体内的自由基，如过氧离子、超氧自由基，抑制脂质过氧化及抑制嗜中性粒细胞过氧化，在NAFLD是否也起到了保护低密度脂蛋白不被氧化，进而减少细胞的严重损伤有待进一步研究。
3.3 危险因素
NAFLD作为代谢综合征在肝脏的表现形式［3］，代谢综合征的各种表现形式与NAFLD共享很多危险因素，Marceac等［4］分析551例重度肥胖症患者肝活检资料，发现86%并发脂肪肝、腹型肥胖、糖尿病、高血压病、血脂异常等，指标每增加一项患脂肪肝的危险性增加1～99倍。本文结果示：高脂血症、糖尿病、肥胖症，OR分别为10.8、9.6、5.61，呈强相关。因此无论是在诊断还是治疗上均应注意相关因素的重要性。
【参考文献】
1 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪肝诊断标准.中华肝脏病学，2003，11（2）：71.
2 Ramlich，DE Kleiner，McCullough AJ，et al.Pathologic features associated with fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease.Hum Pathol，2004，35(2):196-199.
3 Marchcsini G，Brizi M，Morselli- Labate AM，et al.Nonalcoholic fatty liver disease:a feature of the metabolic syndrome.Diabetes，2001，50(8):1844.
4 Arceau P，Biron S，Hould FS，et al.Liver pathology and the metabolic syndrome X in severe obesity.J Clin Endocrinol Metabolic，1999，84：1513.
作者单位： 130021 吉林长春，吉林大学第一医院消化内科
(编辑：田 雨)