非酒精性脂肪肝中医药研究概况

    非酒精性脂肪肝(NAFLD)是指病理学上和酒精性肝炎类似，但无过量饮酒史的病理状态，包括单纯性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和脂肪性肝硬化。随着人们生活方式、饮食结构改变，运动的减少及营养过剩问题突出。造成NAFLD的发病率逐年提高并有低龄化趋势。在过去的7—10年，中国发达地区成年人脂肪肝患病率增加了近1倍 。西医目前尚无完全有效、作用肯定的药物供临床使用，而中医治疗NAFLD有独特优势，现将近年中医药对NAFLD研究现状综述如下。
    病因病机
    NAFLD病因复杂，其发病与饮食、劳逸、精神、他病失治转变等因素相关。中医学中无脂肪肝独立病名，《金匮要略》中“心下坚，大如旋盘……枳术汤主之。”所述的证候类似脂肪肝。故根据其临床表和病因病机，大多归于“胁痛”、“肝痞”、“积聚?、“痰痞”、“瘀证”等病证范畴。陈宗标 提出。NAFLD病因病机从体质上讲可分为5种：①倦恍质，气血两虚者常属此类型；②燥红质，此型为一般所称的“热性体质”；(3)迟冷质，此型为一般所称的“寒性体质”；④腻滞质，此型为一般所称的“湿性体质”；⑤晦涩质，气血易阻者常属此类型。李卫民  指出水谷精微不正常化生和代谢紊乱，是脂肪肝发病主要病机。脂肪肝与睥胃运化腐熟水谷功能、与肝疏泄、藏血功能和肾主封藏功能有关。陈晓明等  认为本病因脾失健运，膏脂不化；肾阳不足，精微失于输布；肝失疏泄，气机不利，基本病机为阳气亏虚，脂浊郁积于肝所致。祝思思 提出，肝郁脾虚湿阻为NAFLD病因病机，痰瘀互络贯穿始终。柳涛等  认为，脂肪肝是由于脾阳受损，脾主散精功能失调，使水谷精微(脂质)不能正常布散，停聚成痰，留于肝脏而成。曾斌芳”。认为，本病属于气血津液病变范畴，肝失疏泄，脾肾阳虚为本，痰瘀为标。由此可见，NAFLD多与饮食失调，肝气郁结，脾虚失运，肾气亏虚，湿热蕴结于肝脏，痰湿内停，气滞瘀阻，痰瘀互结，胶着不化而成，与肝、脾、肾三脏密切相关，主要病理产物为痰、饮、湿、瘀。
    临床研究
1辨证治疗
    中医药治疗NAFLD，应根据病因病机、临床症状、舌苔脉象辨证论治。郭永红  等用因子分析的方法探讨非酒精性单纯性脂肪肝的证候规律，从患者临床症状、舌脉等资料进行因子分析。将NAFLD分肝郁化火、脾虚证，脾虚痰湿蕴结证，肝肾阴虚证，肝气郁滞血瘀证，肝郁脾虚证，脾虚证，血瘀证7个证候，治以疏肝健脾、补益肝肾、化痰祛湿、活血化瘀。
代三红  以辨证论治思想为指导，根据不同临床证候特点，将NAFLD516例患者分湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证四型，分别采用中药方剂(胃苓汤、逍遥散、三仁汤合茵陈五苓散、血府逐瘀汤合二陈汤加减)治疗，四种类型的治愈率均85％以上。许雪荷等   将NAFLD分5型：肝郁脾虚型，方用柴胡疏肝散，逍遥散；痰湿内阻型，方用二陈汤和茵陈蒿汤；湿热内蕴型，方用茵陈蒿汤和加味柴胡汤；气滞血瘀型，方用膈下逐瘀汤和血府逐瘀汤；肝肾不足型，方用六味地黄丸、杞菊地黄丸临床均取得疗效。何勇   根据NAFLD发展规律，按早期、轻度、中度、重度分期辩治。早期以肝气郁滞型、肝郁脾虚型为主，方用柴胡疏肝散，参苓白术散；轻度以痰湿内阻型、湿热痰浊型为主，方用补中益气汤，龙胆泻肝汤；中度以气滞血瘀型、痰瘀互结型为主，方用旋覆花汤，血府逐瘀汤；重度以肝肾阴虚型、阳虚浊阴型为主。方用左归丸，四君子汤合真武汤。
2古方加减治疗
    魏继童  等用参苓白术散加减治疗中医辨证为脾虚湿阻型NAFLD60例，用药期间禁烟酒，忌食辛辣、油腻之品。结果治愈31例，显效17例，好转9例，无效3例，有效率为95％。陈余健  用二陈汤加减治疗NAFLD，观察表明，治疗组疗效明显优于对照组(P<0．05)。陈峰   用逍遥散加减治疗肝郁脾虚型非酒精性脂肪性肝炎33例，对照组在基础治疗上加服易善复2粒／次，每日3次。治疗组在基础治疗上加服中药逍遥散加减，每日1剂，水煎2次，每次250mL，早晚分服。结果治疗组有效率为87．8％，明显高于对照组的62．6％(P<0．05)。邓国兴 等研究，越鞠丸对非酒精性脂肪肝病大鼠肝脏PPARa表达的影响，结果模型组大鼠PPARamRNA的含量明显降低，血脂和肝脏脂质含量明显升高，肝脏呈明显脂肪变性，经药物治疗后，各治疗组大鼠肝脏PPARamRNA表达明显增强，血脂和肝脏脂质含量显著降低，肝脂变程度明显减轻。
3自拟方治疗
    董志  等自拟健脾降浊祛瘀化痰法治疗NAFLD，治疗组服用健脾降浊祛瘀化痰汤，对照组服用绞股蓝片、肌苷片，结果治疗组有效率为96％，明显高于对照组75％(JP<O．05)，且治疗组在改善临床症状方面优于对照组(P<O．05)。赵培利  等探讨降脂护肝丸对NAFLD的疗效及影响，治疗组口服降脂护肝丸6g，3／d，对照组口服凯西莱加护肝片，结果治疗组有效改善NAFLD患者的肝功能、血脂和B超影像学，疗效明显优于对照组(P<O．05)。何鲜平等  祛脂愈肝颗粒治疗NAFLD临床研究发现，祛脂愈肝颗粒组改善肝功能、血脂、葡萄糖输注率等相关指标数据均优于其他组，差异有统计学意义(P<0．05)。徐英敏等  自拟祛痰化瘀汤治疗痰瘀内阻型NAFLD，结果治疗组脂肪肝患者总体疗效有效率高于对照组(JP<0．05)且副作用小，依从性好。叶小峰等   观察扶正化瘀胶囊对NAFLD肝纤维化影响发现，该药可保护肝细胞、减轻肝损伤、逆转并抑制肝纤维化的形成等多种作用。
    针灸疗法
    近年来，应用针刺疗法、穴位贴服法治疗NAFLD取得较大进展，可以避免药物的毒副反应，降低复发率，提高疗效。
1  针刺法
    薛莉等  运用调理脾胃针法治疗NAFLD，治疗组每日针刺2次，对照组予脂必妥片，结果治疗组治疗后TG、TC、HDL—c、LDL—C、ALT及AST与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0．01，P<0．05)，与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0．01)，治疗组有效率为86．2％，明显优于对照组的75．9％；同时调理脾胃针法能改善NAFLD患者的症状体征，改善肝功能，延缓肝损害，且对糖、脂代谢有良性的调节作用。袁建芬等  针药合用治疗NAFLD，对照组给予针灸治疗(穴取中脘、丰隆、章门，足三里等)；治疗组予针灸(同上)加降浊护肝饮，显示治疗组临床治愈10例；显效13例；有效7例；无效2例，有效率93．7％，明显高于对照组(P<0．05)。张彦亮等  观察针药结合治疗NAFLD疗效明显优于单药治疗且副作用小。
2穴位贴服法
    乔敏  用疏肝健脾化痰活血法及中药硬膏贴敷治疗NAFLD，结果治疗组的有效率为80．56％，对照组65．32％，2组有显著性差异(P<O．05)，治疗组AST，ALT，r-GT，TG，Tc较对照组有较大改善(P<0．01)。
    实验研究
    康学东等  将50只大鼠随机分为空白组、模型组，罗格列酮组、化浊颗粒，4周后观察化浊颗粒高剂量组大鼠治疗后体重较治疗前降低(P<0．01)，与模型组相比，化浊颗粒高剂量组及罗格列酮组肝指数、TG、Tc、TNF-a均降低(P<0．05)或(P<0．01)。结果化浊颗粒可降低NAFLD大鼠TG、TC、TNF-a。从而改善NAFLD大鼠的血脂代谢异常和病理改变。夏蓉等  观察化痰方与活血方对NAFLD大鼠氧应激损伤影响中发现，化痰方与活血方能不同程度地调节NAFLD大鼠的氧应激水平，改善脂质过氧化，对NAFLD有确切的防治作用。陈玉翠等  研究发现脂易消能明显降低NAFLD大鼠肝脏中CYP2E1mRNA的表达，模型组大鼠肝组织CYP2ElmRNA表达水平较正常组明显增高(P<O．01)；脂易消各剂量组和易善复组显著低于模型组(P<0．01)。 
    问题与展望
    近年来，中医药诊治非酒精性脂肪肝有较大的研究进展，大量临床和实验方面的研究虽已取得一定的成果，但仍存在以下几个主要问题：①对非酒精性脂肪肝的辨证分型繁杂，缺乏统一的辨证分型标准，不利于NAFL的明确诊断和辨证治疗；②脂肪肝的中医药治疗中，有效率都达90％以上，相对于绝大多数降血脂西药对脂肪肝患者有危害，中医药不良反应较小，患者容易接受，但是疗效标准尚不统一，影响对结果的客观判断。③相关实验研究证实了中医药治疗脂肪肝的作用机制，但对有效方药进行药材产地与有效成分的关系及复方配伍原理等研究较少，以致结论往往可信度低，重复性差。
    所以，建立统一规范的非酒精性脂肪肝辨证分型标准和制定统一规范的中医疗效的客观评价标准非常必要，而建立具有中医证型特点的脂肪肝模型尚需进一步探讨和研究，我们相信，随着以上问题的解决，中医药必将发挥更大的治疗优势，值得临床进一步研究探讨。