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葡萄胎是妊娠滋养细胞最常见的病变，其主要病理特征是葡萄胎局限在子宫腔内，无子宫肌层和其他部位的转移；组织学特征主要是滋养细胞增生、绒毛间质水肿、间质内胎源性血管消失［1］。我院2000~2002年以异位妊娠治疗了2例组织学诊断符合葡萄胎，但妊娠部位在输卵管间质部和阔韧带内的患者，现报道如下。
1 病例介绍
例1，患者，女，23岁，孕1产0。因“人流术后42天恶心、下腹痛7天”于2000年1月7日入院。该患曾因停经2个月，恶心、呕吐15天于1999年12月5日在当地医院行人工流产术，宫腔内清除物性状不详，术后未行病理检查，阴道流血7天后停止。因近7天仍感上腹不适、恶心，伴下腹隐痛来我院就诊。既往无葡萄胎病史。查体：BP 12.0/8.0 kPa，心肺正常，左下腹部轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，移动性浊音阴性。妇科情况：宫颈着色，宫口闭合，宫颈举痛阳性；子宫前位，妊娠40天大小，压痛阳性；左附件区可及一鸡卵大包块，边界清，与子宫体关系密切，压痛阳性，右附件区未及异常；阴道分泌物白色。血β-HCG>200 u/L（正常值25 u/L）。B超示：子宫前位，大小7.8 cm×6.54 cm，宫体回声欠均，宫腔分离1.62 cm，横切时子宫左角处可见5.57 cm×6.59 cm不规则光团，与子宫分界不清，其内呈蜂窝状多个液性暗区。彩超示：丰富的血流信号，多普勒为动脉和静脉血流，横切时子宫可见1.22 cm液性暗区。彩超诊断：子宫左角异位妊娠。入院诊断：异位妊娠。故急诊在硬膜外麻醉术下行剖腹探查术。术中见：子宫如妊娠40天大小，软，其左角部向阔韧带膨出一鸡卵大包块，位于子宫圆韧带外侧，表面暗紫色，后壁中央有0.5 cm破口，可见活动性出血灶，双附件区正常。术中诊断：左输卵管间质部葡萄胎。故行左附件及左子宫角部切除术。术后病理回报：左输卵管间质部葡萄胎，部分侵犯子宫角部。术后给予5-氟尿嘧啶（5-FU）及更生霉素联合化疗1个疗程，2个月后血HCG降至正常，随诊2年均正常。
例2，患者，女，23岁，因“人流术后3个月持续阴道流血”于2001年10月2日入院。该患者停经40天出现阴道少量流血，淋漓不断20天，在当地医院以早孕行“人工流产术”，清除宫内组织性状不详，未行病理检查，术后仍持续阴道流血，淋漓不断，故来院就诊。无葡萄胎史。入院查体：T 36.3℃，BP 13.0/9.0 kPa，心肺正常，腹软，左下腹部轻压痛，无反跳痛肌紧张，移动性浊音阴性。妇科情况：宫颈着色，宫口未开，宫颈举痛，摇摆痛阳性；宫体前位，妊娠40天大小，质软，无压痛；左附件区可及一6 cm×5 cm×5 cm包块，质软，压痛阳性，右附件区未及异常；阴道分泌物血性，量中。血β-HCG>200 u/L（阴性<5 u/L）。B超示：子宫前位，7.0 cm×3.9 cm，实质回声均，节育环位置好，直肠子宫陷凹可见2.8 cm×1.0 cm液性暗区，右附件区未见异常，左附件区可见一6.1 cm×4.8 cm回声团块，边界清，被膜完整，其内回声不匀，可见多个小圆形液性暗区。B超诊断：左附件区实质性占位性病变，盆腔少量积液。后穹隆穿刺术抽出5 ml暗红色不凝血。入院诊断：腹腔内出血，异位妊娠。故急诊在硬膜外麻醉术下行剖腹探查术。术中见：左阔韧带内可及一7 cm×6 cm×5 cm包块，表面凹凸不平，左输卵管匍行其上，形态正常，左卵巢有一破裂口，拟行包块剥除术，切开输卵管系膜，剥离包块，其内可见大小不等水泡状物。术中诊断：阔韧带内葡萄胎。故行病灶及左附件切除术。术后病理回报：左输卵管周围组织中为葡萄胎，滋养细胞明显增生。术后给予5-FU化疗，2个疗程后血HCG降至正常，其后随诊2年无正常。
2 讨论
2.1 发病率 葡萄胎的发病率在我国是1290∶1次妊娠［2］，多发生在宫腔内，原发部位在子宫腔以外的病例极少，其发病在文献中均为个案报道［3］。我院近10年葡萄胎发病率为123∶2。
2.2 临床特点、诊断及鉴别诊断
2.2.1 临床特点 异位葡萄胎是一种妊娠的结局，其临床表现无特异性，所以早期发病与宫腔内葡萄胎相似，即有停经、HCG增高、早孕反应等表现，但由于妊娠部位不在宫腔内，所以它不具备子宫异常增大，阴道流血量多或水泡样组织排出等症状，而常似异位妊娠的临床表现如停经后腹痛、阴道不规则流血等，如发生破裂则更酷似异位妊娠。因此该病2例，均以“异位妊娠”收治。
2.2.2 诊断 由于异位葡萄胎发病较少，无明显特异性，早期诊断较困难［3］，但如能提高认识，并很好应用辅助检查手段如腹腔镜、血β-HCG、彩超、诊断性刮宫、子宫输卵管造影等仍能完成。但目前诊断仍以术中视标本和术后病理检查确诊者为多。关于诊断性刮宫，由于宫内膜呈蜕膜样病变，而不能出现水肿的绒毛等特征，所以除能除外宫内妊娠等病变外仍不能与异位妊娠鉴别，可见诊刮对此病诊断无特异性。彩色超声显示病灶多个囊状改变或蜂窝状改变，有丰富的血流象，无胚胎样组织，对诊断的意义较大。因腹腔镜可直视病灶，诊断意义较其他方法优越。血β-HCG的定量检测如表现为不同于异位妊娠的异常增高且不能除外宫内妊娠，应警惕发生此病，本组病例均未行最高值定量检测是一个教训。
2.2.3 鉴别诊断 在鉴别诊断中除与宫内孕、流产、异位妊娠鉴别外还应注意与侵蚀性葡萄胎及绒癌相鉴别，所以应注意患者的既往妊娠是否有葡萄胎妊娠史。本组病例术后病理回报虽均见病灶有周围组织浸润，但因为均无葡萄胎史，并且妊娠时间均在12周以内，据目前文献关于对侵蚀性葡萄胎的诊断标准［2］，我们仍诊断为葡萄胎，是否准确有待商榷。
2.3 治疗与随诊 异位葡萄胎的治疗，如能早期诊断，在无并发症、病灶较小时可行化疗，但如出现破裂、内出血等并发症时应行手术治疗，术中根据患者年龄、有无生育要求、异位的部位等情况决定术式。本组2例均行病灶切除术。术中应尽量完整切除病灶，且手术时尽量少挤压病灶，以防止滋养细胞进入血液循环，术后病灶周围最好用5-FU化疗2个疗程。本组2例经此治疗，HCG下降明显，2年随诊无复发。关于此病所致的腹腔内出血，在有血源的情况下，最好不输回收血，以免造成人为血行播散。
［参考文献］
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，348-352.
2 郑怀美.现代妇产科学，第3版.北京：人民卫生出版社，1990，467-477.
3 马永青，向阳.异位葡萄胎的诊断与治疗——附三例病例报告.中华妇产科学杂志，2001，36：618-620.
作者单位： 130500 吉林九台，九台市医院妇产科
（编辑：萧 凝）