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［摘要］ 目的 探讨不同营养支持方式对胃切除术后胃功能性排空障碍的治疗作用。方法 回顾性分析63例胃功能性排空障碍患者的治疗。63例患者中，30例给予胃动力药物和静脉营养治疗，33例给予胃动力药物和肠内营养治疗，对两组患者的胃肠减压量和胃排空功能的恢复时间进行比较。结果 肠内营养组患者胃排空功能的恢复明显早于静脉营养组（P<0.05），胃肠减压量在治疗1周后明显少于静脉营养组（P<0.05）。结论 肠内营养对胃排空功能的恢复有明显的促进作用，对功能性胃排空障碍患者应尽量采用肠内营养支持。
［关键词］ 胃功能性排空障碍; 肠内营养; 静脉营养
Role of intravenous nutrition and enteral nutrition in the treatment of gastroplegia after gastrectomy
LI Meng-fan,CAO Wei-jia,FANG Zhi-qian,et al.
The Department of General Surgery,Putuo Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200062,China
［Abstract］ Objective To explore the role of intravenous nutrition and enteral nutrition in the treatment of after gastrectomy.Methods 63 cases of gastroplegia after gastrectomy were retrospectively analyzed.In all of the 63 cases，30 patients were treated by gastrodynamic drugs and intravenous nutrition，other 33 cases were treated by gastrodynamic drugs and enteral nutrition.Gastrointestinal decompression amount，recovering time and complications of two groups were compared to find out a superior treatment.Results Enteral nutrition group showed a short recovering time and less gastrointestinal decompression amount compared to intravenous nutrition group（P<0.05）.Conclusion Enteral nutrition can treat gastroplegia after gastrectomy and reduce complications more effectively.
［Key words］ gastroplegia;enteral nutrition;intravenous nutrition
胃切除术后胃功能性排空障碍是胃手术常见的并发症之一。临床统计发现胃切除术后20％的患者发生胃功能性排空障碍，其中有典型症状者占4％左右［1］。胃功能性排空障碍的患者胃排空功能的恢复需要较长的时间，常导致病期延长。如果能有效促进患者胃排空功能的恢复则对于减少患者痛苦和经济负担具有重要意义。选取我院1996年6月～2004年7月实行的胃大部切除术423例，发生胃功能性排空障碍63例，其中30例给予胃动力药物和静脉营养治疗，33例给予胃动力药物和肠内营养治疗。发现肠内营养治疗能明显缩短胃排空功能的恢复时间，并减少并发症的发生，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例63例，均为胃切除患者。其中男37例，女26例，年龄34～72岁，平均53岁。胃癌31例（其中胃窦部癌23例，胃底部癌8例），胃溃疡12例（4例穿孔），十二指肠溃疡9例，胃息肉3例，胃平滑肌瘤4例，胃间质瘤3例，十二指肠憩室1例。
1.2 手术方式 行胃癌根治术34例（5例近端胃切除，3例联合横结肠切除，2例合并肝脏左外叶切除），胃大部切除29例。消化道重建方式包括：胃食管吻合4例；Billroth Ⅰ式吻合29例；Billroth Ⅱ式结肠前吻合17例；Billroth Ⅱ式结肠后吻合13例。
1.3 临床表现 49例于术后3～12天（平均8天）恢复肠道功能，停止胃肠减压，由流质改为半流质饮食1～4天后，出现上腹部饱胀、恶心、呕吐及顽固性呃逆，呕吐物为大量胃内容物及少量胆汁，呕吐后症状可暂时缓解。查体多有振水音，上腹部轻压痛，肠鸣音减弱或正常，无气过水声。重新置胃管后胃肠减压量800～2000 ml/d。有13例在夹闭胃管后出现上腹部饱胀不适，以致术后不能拔除胃管。51例行稀钡造影检查示残胃扩张无力，胃蠕动减弱或消失，造影剂排空延缓，无吻合口梗阻。38例行胃镜检查：可见胃内有大量液体残留，吻合口均有不同程度水肿，但胃镜均能顺利通过吻合口进入十二指肠或空肠输出袢。
1.4 胃排空障碍的诊断标准 术后胃排空障碍的诊断标准:（1）胃肠减压引流量>800 ml/d，持续时间超过10天；（2）通过1～2种检查证实无胃流出道机械性梗阻；（3）无糖尿病及结缔组织疾病等；（4）近期未服用影响胃肠平滑肌收缩的药物；（5）无明显水电解质及酸碱失衡。
1.5 治疗方法 本组病例均经禁食、持续胃肠减压、补液、静脉或肠内营养支持、维持水、电解质及酸碱平衡等处理。其中30例患者在应用胃动力药（甲氧氯普胺、西沙必利、多潘立酮或小剂量红霉素等）治疗的同时，行深静脉置管，给予静脉营养治疗（静脉营养组）。33例患者在应用胃动力药的同时，经鼻肠管或空肠造瘘管施行肠内营养治疗（肠内营养组），其中21例经胃镜下插入鼻肠管，9例经X线透视下插入鼻肠管，2例术后切口裂开重新关腹并行空肠造瘘术，另1例术后22天剖腹探查，未发现有机械性梗阻情况而行空肠造瘘术，该组病例均于插管第2天起经鼻肠管或空肠造瘘管滴注葡萄糖氯化钠溶液或生理盐水500～1000 ml，以后每天滴注能全力或能全素，初始每日给予能全力500 ml或能全素 50～100 g分次滴入，逐渐加量，3～7天后能量全部由肠内营养替代。
2 结果
2.1 静脉营养组和肠内营养组患者胃肠减压量和胃排空功能恢复时间的比较 两组患者胃肠减压量的比较见表1，胃排空功能恢复时间的比较见表2。
表1 两组患者胃肠减压量比较 （略）
表2 两组胃排空功能恢复时间的比较 （略）
2.2 两组患者并发症 在30例行静脉营养的患者中有2例出现由深静脉导管引起的感染，导管细菌培养阳性，4例出现导管滑脱，需重新置管。3例出现肝功能的异常。5例并发高血糖，需重新调整胰岛素用量。在33例行肠内营养的患者中，6例出现腹胀、腹泻，通过调整输注速度，加用止泻药后缓解。
3 讨论
手术后功能性胃排空障碍是腹部手术特别是侵袭性较大的腹部手术后的早期并发症之一。该并发症虽然不直接危及生命，但常导致病期延长，患者营养障碍，增加患者的经济负担，或难以与机械性梗阻鉴别而导致不必要的手术处理［2］。
功能性胃排空障碍的病因，迄今尚未完全明了。近年来根据病理生理学及胃动力学的研究认为胃术后功能性排空障碍是指无吻合口或输出空肠袢等机械性梗阻因素的残胃无力排空延迟，经保守治疗常可恢复的一种胃术后并发症［3］。而这种纯属动力异常的胃排空障碍作为一个独立的临床问题提出，引起了医学界的高度重视。
胃排空障碍的处理以保守治疗为主。应用胃动力药物如甲氧氯普胺、西沙必利、多潘立酮或小剂量红霉素等，但效果常不理想。据文献报道，多潘立酮的有效率为22％，甲氧氯普胺为18％，西沙必利为40％［4］。由于药物治疗的作用不确切而病人需要长时间的禁食，因此营养支持在胃排空障碍治疗中显得尤为重要。胃排空障碍患者因长时间不能进食，常会发生肠黏膜萎缩，黏膜屏障功能降低，易发生细菌易位和毒素吸收。研究证明，胃腔内食物的排空并不是依靠食糜的重力，而是依赖胃肠道之间的压力差，小肠蠕动功能紊乱可使食糜传递阻力增加，并造成胃壁肌肉舒缩障碍，是造成胃潴留的主要原因［5］。
国外研究表明，静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂可明显抑制胃肠动力，其机制可能与抑制迷走神经的兴奋及胆囊收缩素（CCK）的分泌有关［6］。而肠内营养物质进入肠腔后，能刺激肠黏膜相关细胞分泌各种激素参与肠道的适应性变化，主要包括胃泌素、胆囊收缩素等都具有促进消化、吸收及胃肠蠕动的作用［7］。 本组19例胃排空障碍患者通过鼻肠管或空肠造瘘管施行肠内营养时，用能全力或能全素作为营养制剂，取得了良好效果。能全力、能全素含有多种膳食纤维，不仅能够满足机体的能量需求，补充水分。维持电解质平衡，同时膳食纤维对维持肠道的形态、胃肠道蠕动及营养吸收有不同的作用，能促进小肠、结肠黏膜生长和细胞增生。肠内营养组胃排空障碍平均恢复时间为（12.83±7.42）天，明显早于静脉营养组。在7天和14天后胃管引流量较静脉营养组明显减少，并且避免了静脉营养并发症，加快了患者的恢复时间，与肠外营养相比费用降低2～3倍。显示了肠内营养在胃排空障碍治疗中的重要作用和优点。临床研究也证实肠内营养比静脉营养更符合生理，而且具有维护黏膜屏障功能，和安全性高，患者耐受好等特点［8，9］。本文结果也显示了肠内营养对胃排空功能的恢复有明显的促进作用，因此在条件允许的情况下对功能性胃排空障碍患者应尽量采用肠内营养支持。
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作者单位： 200062 上海，上海中医药大学附属普陀医院普外科9病区
（编辑：魏 冉）