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【摘要】 目的 探讨有效抢救精神分裂症患者急性重度有机磷农药中毒的方法。方法 积极彻底地洗胃，合理、有效的应用解毒剂及复能剂，同时进行密切观察与护理。结果 15例急性重度有机磷中毒抢救成功，成功率100%。结论 系统的内科治疗可提高急性重度有机磷中毒患者治愈率，降低死亡率及并发症发生率，严密的病情观察及护理是抢救成功的关键。
【关键词】 精神分裂症；有机磷中毒；护理
有机磷农药可通过呼吸道、消化道及皮肤黏膜接触而进入体内，在体内与胆碱酯酶结合为磷酰胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，而使神经突触处乙酰胆碱大量蓄积，引起胆碱能神经过度兴奋，最后转为抑制，从而出现一系列中毒症状。急性重度有机磷中毒（ASOPP）是临床常见的急症。多数患者病情凶险，变化迅速，若处理不及时容易引起死亡。我国每年发生人数约5～7万人，死亡率达10%以上［1］。ASOPP患者能否有效迅速地清除体内毒物，及时足量、持续、有效地应用解毒剂和胆碱酶复能剂是抢救的关键。2002年1月～2005年11月，我科收治ASOPP患者15例，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例中，男5例，女10例，年龄25～45岁。氧化乐果中毒2例，敌敌畏（ddvp）中毒5例，锌硫磷中毒8例。均经口服中毒，服毒量30～500 ml，平均（150±40）ml。服药后30 min就诊5例，1 h内就诊7例，另3例服毒时间不详。入院多数呈昏迷状态，双侧瞳孔缩小，全身湿冷，呼吸微弱，全部患者胆碱酯酶显著下降，55～429 u/L（光电比色法，正常值4500～10000 u/L），均符合急性重度有机磷中毒的诊断标准［1］。
1.2 治疗方法 15例ASOPP患者均采用彻底洗胃，静脉应用阿托品、解磷定注射液，输液，利尿，根据病情予以给氧、吸痰，应用抗生素和气管插管等综合治疗。
2 结果
15例急性有机磷中毒抢救成功15例，成功率100%。
3 护理
3.1 急救与护理
3.1.1 基础生命支持 ASOPP患者入院时即出现呼吸、循环衰竭，首先给予基本生命支持，维持呼吸、血压，才能为下一步治疗赢得时间。有机磷中毒后呼吸道分泌物增多，应早期彻底清理呼吸道，开放气道，必要时用口咽通气道，才能有效改善通气、换气，纠正缺氧。
3.1.2 尽早彻底洗胃 （1）无论患者中毒时间多长均应洗胃。过去认为口服中毒4～6 h毒物基本吸收，洗胃的意义不大。但目前认为，有机磷口服后，一部分残留在胃黏膜皱襞内，毒物经肠肝循环后又重新分泌入胃，毒性会增加，故主张口服中毒一律洗胃。（2）常见的洗胃液有2%碳酸氢钠、1∶5000高锰酸钾液、生理盐水和清水等。敌百虫中毒禁用碳酸氢钠，因其遇碱会变成毒性更强的敌敌畏。高锰酸钾可使1605、乐果氧化后毒性更强，在紧急情况下毒物性质难以肯定时，应用大量清水或生理盐水。洗胃液要掌握适宜的温度，以30 ℃～35 ℃为宜，过高过低均可加重患者病情及不适。（3）采用用天津市同业科技发展有限公司生产的SC-Ⅱ型全自动洗胃机洗胃。该机具有结构合理、造型轻巧、安全可靠、操作方便的特点，每次进胃的液量可控制在400～500 ml，灌洗量少，胃反流致窒息，也易将毒物驱入肠道而加重中毒。该机还可由点动液量平衡键来调节进胃的液量，在洗胃结束前点动液量平衡键2～3次，更能有效清除残留胃内的液体。该机配套的胃管腔粗（内径6～7 mm，外径8～10 mm），管壁柔软，透明，1端孔和4个侧孔的优点。改变传统插入深度，即测量耳垂至鼻尖再到剑突约45～55 cm［2］，在传统方法基础上延长10～15 cm［3］，即插入达55～70 cm。延长胃管插入长度可使胃管顶孔达胃窦部，侧孔全部在胃内，无论患者取何体位，均可使洗胃液出入快而畅通，洗胃时间短，胃内残留液少，对胃黏膜刺激损伤小，不良反应轻，并发症少［4］。（4）洗胃取左侧卧位，头低位转向一侧，插入胃管前注意取出义齿，胃管插入后先吸净胃内液体，再向内注入洗胃液，每次300～500 ml，注意观察洗胃液的颜色、气味及液量，直至无色无味为止，对重症患者可保留胃管24～48 h，必要时再次冲洗。对插管失败或反复塞管者，果断采取切开洗胃；有皮肤及头发污染者，要及时清洗，并脱掉污染的衣物。
3.1.3 合理应用解毒剂 在抢救和洗胃的同时迅速建立两条稳妥的静脉通道。均采用一次性使用静脉留置针（Y型）20 GA×1.16 in及其配套的6 cm×7 cm的贴膜。一条供静注阿托品。阿托品能拮抗体内过量的乙酰胆碱，是有效的副交感神经拮抗剂，能迅速解除有机磷农药中毒时的毒蕈碱样症状［5］，并通过血-脑屏障兴奋呼吸中枢，对抗有机磷中毒时引起的中枢抑制。另一条供静脉滴注解磷定及其他抢救药物。解磷定是胆碱酯酸的复活剂，早期应用能使磷酰化胆碱酯酶脱去磷酸基，从而恢复酶的活性；并可直接与血中有机磷结合成无毒性物质排出体外，从而解除烟碱样症状［5］。因其半衰期为2 h，故需反复给药，根据有机磷肠肝循环原理，不断有新的胆碱酯酶磷酰化，复能剂一般用1～3天，q 6 h，每次1 g。
3.2 观察与护理
3.2.1 洗胃过程的观察 （1）严密观察生命体征、瞳孔、意识，及时清除口鼻分泌物，确保呼吸道通畅。（2）观察出入胃液量是否平衡，以防止入胃液量过多而引起反流致窒息，观察出胃液是否为血性液体。若为血性液体，马上终止洗胃，对症处理。（3）在洗胃过程中若患者呕吐物污染衣物、床单或皮肤，应及时清理、清洗，以防止再吸收中毒。
3.2.2 对留置胃管的观察 洗胃结束，患者相对稳定时，留置普通胃管接胃肠减压引流，要妥善固定放置，以防患者自行拔管引起意外。在引流的过程中注意观察记录引流液的颜色、量，以及是否有有机磷农药的特殊气味，这对决定是否再次洗胃有重要作用。
3.2.3 阿托品化的观察 阿托品是有机磷农药中毒的特效解毒剂，阿托品的应用应早期、足量和维持足够的时间为原则。早期组予阿托品5～10 mg，隔5～10 min给药1次，连续给药达阿托品化后逐步减少药量和延长用药间隔时间。阿托品化后变传统间断静注阿托品为持续微量泵泵点，可使单位时间内用药量稳定。药物作用、给药速度和消除速度达到平衡，可使血药浓度稳定［6］。判断阿托品化：（1）瞳孔较前散大并不再缩小（d=5 mm）；（2）颜面潮红，皮肤干燥，口干，腺体分泌减少；（3）肺部湿啰音显著减少或消失；（4）意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒，轻度烦躁不安；（5）心率达120～140次/min，四肢末梢由冷变暖。本文抢救成功的51例均在90 min～6 h达阿托品化。阿托品化时阿托品剂量已接近正常，在观察阿托品的同时要特别注意阿托品中毒的表现，如果高热达40 ℃，无汗，脉搏大于160次/min，烦躁不安，甚至出现躁狂、谵妄、幻觉等精神症状，瞳孔明显散大，对光反射迟钝或消失，应警惕阿托品中毒，及时报告医生予以处理。还要详细记录用药时间和剂量，防止因剂量不足致病情反复而影响预后。
3.2.4 胆碱酯酶复能剂的观察 解磷定应与阿托品同时应用，大剂量时有口苦、咽痛、恶心、乏力、视力模糊、复视、头痛、头晕、血压增高等不良反应。剂量过大可使神经肌肉接头失去极化，引起暂时性呼吸抑制反应。注意观察，外漏时可刺激组织，解磷定忌与碱性药物配伍，因其能分解为剧毒的氰化物。
3.3 基础护理
3.3.1 心理护理 （1）要提醒人们注意的是：精神分裂症的患者，常看上去像正常人，不打不闹，说话也很有条理。但必须警惕，此型患者的主要症状是妄想，还有相当一部分患者同时伴有幻觉。在幻觉、妄想的影响下，患者可能发生自杀、伤人、毁物和危害社会治安等行为。因此在护理此类患者时应加强防范措施，防止意外的发生，如床栏保护，约束带约束，移开周围的危险物品等，同时要掌握一定的技巧，取得患者信任，以便了解患者幻觉、妄想内容。当患者叙述妄想内容时，要耐心倾听，不能与患者争辩妄想内容的真实性；避免当着患者面与他人耳语，以防引起患者的疑虑和反感，促使妄想泛化。并向患者家属说明药物治疗同时可能引起的副作用，使其配合；而且要注意患者的情绪变化，一旦出现反常就及时地告诉医护人员。（2）患者治疗期间，病房内各种机器及自身病情危重而使氛围紧张，使其产生强烈的复杂恐惧心理，解释治疗的重要性，强调预后良好，树立战胜疾病的信心，通过控制环境温度、光线、噪音，尽可能创造舒适环境，保证其充分休息。（3）患者口干咽痛，导致患者语言交流障碍，通过细心观察表情、手势、眼神，了解其需要，或通过提供纸笔、日常图片、实物等增加沟通方式，多与患者谈心，消除不良情绪，配合治疗。对极度烦躁不配合者可用镇静剂，使其处于安静状态。
3.3.2 一般护理
3.3.2.1 静脉通道护理 （1）及时按医嘱补液，据药物性能及病情调节输液速度，以免出现心力衰竭、肺水肿；（2）详细记录出入量；（3）每日更换输液管道及敷贴，注意观察局部反应，及时处理。
3.3.2.2 皮肤护理 中毒患者常多汗，注意清洁皮肤，适时擦去汗液，及时更换床单，对卧床时间较久的患者要定时翻身，按摩皮肤受压部位，预防褥疮。
3.3.2.3 口腔护理 每日2次，气管插管的患者给予口腔冲洗上午、下午各1次，且不定期应用生理盐水棉签湿润干燥的口腔，嘴唇、口唇起皮、干裂时可涂石蜡油或香油，保护干裂嘴唇。口唇起皮不可撕掉，以防出血感染，必要时可用小剪刀剪去。
3.3.2.4 排泄护理 会阴护理每日2次，尿管和引流带之间要有足够的长度供患者在床上活动，特别对意识障碍者，保持引流通畅，防受压、逆流，每日更换引流袋。导泻的患者及时清理、清洁臀部，便秘者必要时给予缓泻剂或灌肠。
总之，对ASOPP患者，早期急救是抢救成功的基本保证，彻底清除毒物，尤其彻底洗胃，正确合理应用阿托品和胆碱酯酶复能剂。严密的病情观察及护理是抢救成功的关键。
【参考文献】
1 叶任高.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，955.
2 甘兰君.护理学基础.北京：人民卫生出版社，1986，123-125.
3 庄雪珍.2种插胃管的方法比较.实用护理杂志，1996，12（12）：532.
4 韦翠英.多孔胃管并延长插入长度在口服有机磷农药中毒洗胃中的临床研究.中国实用护理杂志，2004，20（2）：236.
5 李志玲，王辉.重度有机磷农药中毒甘露醇导泻合理用量的护理研究.齐鲁护理杂志，2004，10（4）：241.
6 焦乃杰，刘兵.实用危重病急救医学.天津：天津科技翻译出版公司，1993，323.
作者单位：310008 浙江杭州，浙江大学附属第一医院