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分析采用无创性食管心房调搏，再度评价静脉注射心律平治疗室上性心动过速（SVT）的疗效和电生理作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共30例，男12例，女18例。年龄15～71岁，平均（43.53±0.4）岁，反复心动过速发作史1～20年，平均（10.37±2.2）年。病因或伴有的心脏病：原因不明21例，冠心病5例，预激综合征（WPW）2例，风心病和高血压病各1例。8例自然发作SVI（自发组），22例经食管心房调搏诱发SVI（诱发组）。自发组中2例正接受心律平治疗（450 mg/d），其余患者于临床电生理检查时已停用各种心脏药物2～3天。
1.2 食管心房调搏电生理检查方法 自发组先经心房调搏亚速或超速抑制刺激终止SVT然后同时分别测定房室传导系统不应期（ERP）、旁路ERT、慢通道（SP）ERP、快通道（FP）ERP、SR间期（刺激信号至QRS波起始时间）和心动过速带，以及用程控期前刺激法诱发SVT。以每10个基础心房刺激（S1）后发出一个S2，从舒张末期开始，逐次缩短早搏联律间期10 ms（反扫描），直至S2刺激使SR骤然延长或预激波消失或QRS波正常化。这一最长S1S2间期即为房室结FP的ERP或旁路的ERP；若引发SVT，产生SVT的最长S1S2间期即为心动过速带的下限。再从舒张早期开始，逐次增加早搏联律间期10 ms（正扫描），直至S2刺激引发SVT或S2刺激能下传产生QRS波，即为心动过速带的上限；不产生QRS波的最长S1S2期即为房室传导系统的ERP或房室结SP的ERP。当引发持续性SVT（时间2 min以上）时，静注心律平进行药物试验。随后再以同样方法重复上述电生理检查。本组2例心电图显性WPW（A型），引发的SVT为正路前传型，余28例经心房调搏诊断为：房室结折返性心动过速（AVNRT）13例，隐性旁路折返性心动过速（AVRT）15例。AVNRT：SR间期呈骤然跳跃延长（>70 ms）；食管心电图无逆P或有逆P，但RP<6 ms。AVRT：SR间期无跳跃现象；食管心电图可见到清晰逆P波，且RP>100 ms。
1.3 给药方法 所有病例均于持续性SVT时给药，剂量为70 mg加入5%～10%葡萄糖注射液20 ml中5 min内静脉注射完毕。给药后10 min，即药物浓度高峰期重复上述电生理检查。
2 结果
2.1 治疗效果 30例经静脉注射心律平后，23例即刻转为窦性心律，显效率为76.7%（20/30）。其中AVRT 17例中16例终止发作，占同组的94.1%。AVNRT 13例中7例终止发作（53.8%）。7例未终止发作者，室率均有不同程度的减慢，1例减慢<10次，2例>15次，2例>20次，2例>30次。静脉注射后复律时间平均3.5 min（1～10 min）。注射过程中无不良反应。
2.2 对AVRT患者旁路ERP的影响 本组显性WPW 2例，给药后旁路ERP分别由230 ms和310 ms延长至250 ms和320 ms；房室传导系统ERP从（242.86±39）ms延长至（256.43±57）ms，P<0.05。
2.3 对AVNRT患者ERP的影响 AVNRT 13例，给药后FP的ERP从（329.28±39）ms延长至（373.08±59）ms，P<0.05；SP的ERP从（256.92±44）ms延长至（270.77±34）ms，P>0.05。
2.4 对传导时间的影响 17例AVRT患者给药后，SR间期从（256.38±50）ms延长至（306.92±58）ms，P<0.01；异位心律的R-R间期从（312.94±26）ms延长至（363.53±34）ms，P<0.001。13例AVNRT患者给药后，SP的SR间期从（359.23±82）ms延长至（403.08±12）ms，P>0.05；异位心律的R-R间期从（364.62±31）ms延长至（433.85±66）ms，P<0.001。
2.5 对心动过速带的影响 A为RT患者给药后心动过速带消失者5例，缩小4例，不变2例和扩大6例，后者中4例SVT可自行终止。AVNRT患者中，心动过速带消失者6例，缩小3例，扩大4例，后者中SVT不能自行终止。
3 讨论
本组静注心律平终止持续性SVT的显效率为76.3%，因心律平的有效剂量个体差异较大，剂量范围<70～350 mg。本组未终止发作的7例，给药后异位心律的R-R间期均呈不同程度的延长，心室率逐渐减慢，故增加剂量，部分病例有可能终止发作。本组28例患者于再次SVT时，当静注剂量增至125 mg即终止了发作。因此，当患者注射70 mg未能终止发作，如血压稳定且情况良好，即可于10 min后注射第二剂70 mg，常可生效。本组AVRT复律的成功率明显高于AVNRT，似乎提示心律平对前者效果更好，因病例较少尚难定论，需进一步观察。据文献报道，心律平显著延长心房和房室传导系统不应期，部分延长心室不应期，减慢传导。延长旁路不应期，减慢或阻滞旁路前向和逆向传导，从而终止SVT。本组静脉注射心律平后显示旁路（2例）、房室结快通道不应期和SR间期延长，特别是异位心律R-R间期明显延长。R-R间期是指激动在折返环路（心房、房室传导系统、心室和旁路或房室结内快慢通道）的传导时间。R-R间期延长，反映环路内上述各部位的不应期延长和传导减慢。本组患者给药后，但无统计学意义。由于食管心房调搏只能了解折返路局部的不应期和传导时间，因而出现R-R间期和不应期延长两者不完全一致的结果。总的看来，给药后有效患者的电生理作用与文献报道基本一致［1，2］。观察了12例AVNRT和16例AV>RT的心内及食管心电图的SVT时的室房传导时间。结果AVRT患者的室房间期均>70 ms，而AVNRT患者91.7%（11/12）室房间期均>70 ms，差异有统计学意义。笔者对心内电生理检查证实的AVNRT和AVRT患者，记录食管心电图的房室间期，结果AVNRT患者的室房间期均<60 ms，而AVRT患者均>100 ms。笔者观察的临床资料支持上述观察。并初步认为记录SVT时食管心电图的房室间期，有助于鉴别SVT的发生机制。一般认为能防止心律失常诱发的药物，长期服用可有效地防止复发。本组11例心动过速带消失，其中除1例AVNRT（25例）系剂量不足外，均即刻复律，表明心律平不仅能终止SVT，而且能有效地防止复发。文献指出，能使心动过速带扩大的药物，常促使心动过速发作加剧。本组心动过速带扩大者10例，其中4例SVT可自行终止，提示心律平即使使部分SVT患者心动过速带扩大，也并不意味着预防心动过速复发完全无效。食管心房调搏所能取得的电生理参数虽较心内电生理检查少，但对了解SVT的发生机制、抗心律失常药物的即时效应和推测长期服药后能否有效的预防复发，仍具有相当价值［3］。
【参考文献】
1 张灏.心脏负荷试验指南.北京：中国医药科技出版社，1998，88-129.
2 喜杨，曲秀芬，于彦伟，等.心肌梗死后交感神经的重构现象.中华心律失常学杂志，2004，8：177-180.
3 Waldo AL，Camm AJ，De Ruytep H.Effect of propafenone on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction.Lancet，1996，348:7-12.
作者单位：310009 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院城站院区急诊科