点击显示 收起
运动试验中ST段水平型或下斜型压低和水平型延长，或QTc延长，已经作为运动试验中诊断心肌缺血的可靠指标。而运动导致的QRS延长与冠心病之间的关系国内报道较少。
1 资料与方法
1.1 一般资料 测定分析86例冠状动脉造影患者平板运动试验前后QRSc变化，探讨其在运动试验中的意义。对86例临床诊断或疑诊为冠心病的患者先后行平板运动试验和选择性冠状动脉造影。冠状动脉正常组22例（冠状动脉造影排除冠心病），男16例，女6例，平均年龄（54.8±10.5）岁。冠心病组64例（至少1支主要冠状动脉或其分支狭窄大于50%），男53例，女11例，平均年龄（62.45±9.18）岁。试验去除了能引起QRS时限增宽的所有疾病和药物因素。
1.2 方法 运动试验使用T600型平板仪（德国西门子公司），采用Bruce方案，达次极量心率作为终点。阳性评定标准为运动中和运动后ST段呈水平型或下斜型压低≥1 mm（J点后80 ms），分别于运动前、后即刻、2 min、4 min、6 min，分别记录心电图，选择Vs导联连续测量3个QRS波取其平均值。各组运动前后QRS时限分别用心率进行校正，即QRSc=QRS/RR，对比两组运动前后的QRSc。
1.3 统计学方法 数据以均数±标准差（x±s）表示，组间资料差异性比较用t检验和方差分析。
2 结果
两组在运动前的QRSc改变差异无统计学意义（P＞0.05），冠状动脉正常组运动后即刻、2 min、4 min、6 min的QRSc缩短，而冠心病组运动后的各个时间又显著延长，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。两组各自组内比较，运动前与运动后即刻差异无统计学意义（P＞0.05），运动前与运动后2、4、6 min比较差异有统计学意义（P＜0.01）。
平板运动试验阳性与运动试验QRS时限延长结果比较，平板运动试验阳性对冠心病诊断的敏感性为75%，特异性为72.73%，准确性为74.42%，阳性预测值为88.89%。以运动后QRS时限延长作为异常标准，诊断冠心病的敏感性为84.38%，特异性为86.36%，准确性为84.88%，阳性预测值为94.74%。
3 讨论
冠状动脉正常组运动后QRSc较运动前缩短，其中运动后即刻差异无显著性（P＞0.05），而在2 min以后各个时间差异均有统计学意义（P＜0.01）。这是因为运动时肾上腺素增加加速心率和心肌的传导速度，心肌除极加速使QRS时限缩短。冠心病组运动后QRSc较运动前延长，其中运动后即刻差异无显著性（P＞0.05），而在2 min以后各个时间差异均有显著性（P＜0.01）。这是因为运动诱发心肌缺血从而产生严重的传导不均一性，正常灌注区域的心肌传导加速，而局部缺血区域的浦肯野纤维、浦肯野-心室肌接头及心室肌纤维的传导受抑制，使除极速度减慢，在体表心电图表现为QRS时限延长［1，2］。缺血区域的这种改变可能是由于缺血细胞的钾外流，引起区域性高钾血症使传导减慢［3］。提示冠心病患者运动后QRSc时限延长是心肌缺血的标志之一，并且运动2 min以后的QRSc更有意义。
平板运动试验作为冠心病常用的无创性检查方法，存在一定的假阳性和假阴性，其敏感性、特异性、准确性、阳性预测值均低于运动后QRSc的变化，提示运动后QRSc的变化较ST段下移指标变化对冠心病心肌缺血更具有诊断价值，尤其是在运动高峰心率较快基线不稳而致ST段不易观察者。因此，建议在做平板运动试验时测量ST段压低程度的同时，测量QRS时限，计算QRSc，以提高冠心病心肌缺血早期诊断的阳性率和准确性。
【参考文献】
1 Gilmour RF，Evans JJ，Zipe DP.Purkinje-muscle coupling and endocardial response to hyperkalemia，hypoxia and acidosis.Am J Physiol，2000，246H:303-311.
2 Veenstra RD，Joyner RW，Rawling DA.Purkinje and ventricular activation sequences of canine papillary muscle:effects quinidine and calcium on the Purkinje-ventricular conduction delay.Circ Res，2001，54:500-511.
3 Johnson TA，Coronel R，Craebner CA.Relationship between extracelluar potassium accumulation and local QT-segment potential during acute myocardial ischemia in the porcine.J Mol Cell Cardiol，2004，19:838-841.
（编辑：杨 熠）
作者单位：250013 山东济南，山东省荣军总医院