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【摘要】 目的 观察舒芬太尼应用于心瓣膜置换术的麻醉效应及术后恢复情况。方法 22例拟行心瓣膜置换术患者，根据阿片药物用药随机分为两组，组Ⅰ使用芬太尼，组Ⅱ为舒芬太尼，复合咪唑安定和万可松实施全静脉麻醉，观察两组患者麻醉效能、循环变化和术后麻醉恢复情况。结果 两组患者麻醉效果满意，诱导后心率减慢发生率组Ⅰ高于组Ⅱ，MAP基本稳定。两组患者平均清醒时间差异无统计学意义。结论 舒芬太尼用于心瓣膜置换术的麻醉安全有效。
【关键词】 麻醉；心瓣膜；置换术；舒芬太尼
Observation on sufentanil anesthesia in heart valve replacement
CHEN Ning，YANG Yi-ping，WU Ming-yi.Department of Anesthesiology，The Affiliated Hospital of Medical College of CPAPF，Tianjin 300162，China
［Abstract］ Objective To evaluate the use of sufentanil anesthesia in heart valve replacement.Methods Twenty-two patients undergoing heart valve replacement were randomly divided into two groups.The patients were anesthetized with fentanil（groupⅠ）or sufentanil（groupⅡ）combined midazolam-vecuronium.The changes of MAP，HR and SpO2 were observed during anesthesia.The time of awakening from anesthesia and the stage of ICU were recorded.Results The ratio of bradycardia was higher in groupⅠthan that in groupⅡ（63.5%vs 17.5%），while MAP was kept stable in both groups during induction.The time of awakening from anesthesia was similar between the two groups.Conclusion Sufentanil anesthesia was safe and effective for patient undergoing heart valve replacement.
［Key words］ anesthesia；heart valve；replacement；sufentanil
在目前，施行心瓣膜置换手术的麻醉普遍使用大剂量芬太尼作为麻醉的基本药物，可取得良好的麻醉效果。芬太尼的主要优点是麻醉过程中循环系统相对比较稳定、便于操作、术后阶段平稳、辅助通气平均时间缩短。而舒芬太尼是一种新合成的强效、安全的拟吗啡类镇痛剂，类似于芬太尼，均属于噻吩基类药物。该药镇痛效果是芬太尼的10倍，镇痛持续时间约为芬太尼的2倍，长时间使用无蓄积，因而更适用于心脏手术的麻醉。据此，笔者将舒芬太尼应用于心瓣膜置换术的麻醉。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年2～10月在舒芬太尼麻醉下施行心瓣膜置换术22例，男8例，女14例；年龄43～62岁；手术种类二尖瓣置换术17例，主动脉瓣置换术3例，二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换术2例。全部病例中，心功能Ⅱ级4例，Ⅲ级16例，Ⅳ级2例。
1.2 分组 为观察舒芬太尼与芬太尼两种药物剂量与心血管系统稳定性之间的关系，笔者将22例患者按两种处理药物随机分为两组。组Ⅰ为芬太尼组：10 μg/kg，平均（15.6±4.2）μg/kg，计11例；组Ⅱ为舒芬太尼组：舒芬太尼剂量0.02～0.1 μg/kg，平均（0.047±3.0）μg/kg，计11例。
1.3 麻醉方法
1.3.1 芬太尼组 麻醉诱导用咪唑安定0.08～0.1 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，万可松0.2～0.3 mg/kg静脉注射，然后行气管内插管。切皮和胸骨纵断前，再分别静脉推注芬太尼10～12 μg/kg。万可松0.2～0.3 mg/kg。体外循环转机中一般再给8～10 μg/kg。术中根据平均动脉压的变化，再分次追加芬太尼5～7 μg/kg。
1.3.2 舒芬太尼组 麻醉诱导用咪唑安定0.08～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.04 μg/kg，万可松0.1～0.15 mg/kg静脉注射，然后气管内插管，连接麻醉机。在切皮和胸骨纵断前，分别静脉推注舒芬太尼0.05 μg/kg，万可松0.2～0.3 mg/kg。体外循环转机中一般再给舒芬太尼0.02 μg/kg。术中根据平均动脉压的变化，再分次追加0.15 μg/kg。
两组患者围手术平均时间为160 min，术后继续用呼吸机维持呼吸3～5 h。
1.4 监测指标 围术期血压、心率变化，术后呼吸恢复时间，潮气量，苏醒时间等。
1.5 统计学方法 计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，应用SPSS 11.5统计分析软件包行团体t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血压、心率变化 舒芬太尼、芬太尼两组患者在气管内插管、切皮和胸骨纵断时的平均动脉压和心率变化，用百分比计算两种观察项目的比较，其增加或减少结果见表1。两组血压和心率变化相差不大，稳定程度相当，经统计学分析，两组差异无统计学意义，P>0.05。表1 舒芬太尼、芬太尼两组患者血压、心率变化结果比较两组比较，舒芬太尼组对心率影响较小，有3例血压下降明显，NIBP 75 mm Hg，可用3%多巴胺给予1.0 ml/h，血压回升100 mm Hg。芬太尼组有2例使心率减慢至48～52次/min，给予山莨菪碱后心率迅速回升至67～72次/min以上，两组病例在第二次给药后未发现血压心率改变。
2.2 呼吸的变化 由于麻醉中采用麻醉机进行呼吸维持，只对术后患者呼吸恢复进行统计，其结果见图1。
图1 舒芬太尼与芬太尼术后呼吸恢复时间及潮气量
芬太尼的呼吸恢复时间快，舒芬太尼呼吸恢复比芬太尼组的慢，但呼吸恢复后潮气量起步基础大。呼吸频率可能由于疼痛、气管导管等刺激的原因，频率起伏变化大而无法统计。
2.3 术后清醒 大多数患者术后1～2 h内清醒。但舒芬太尼组有2例患者在3 h后才清醒。患者在3 h呈嗜睡现象，但呼吸量平稳，他人呼唤有睁眼反应。
2.4 麻醉觉醒 术后经随访患者对围术期的记忆回顾，均为只记得麻醉诱导初期面罩吸氧过程，以后发生的事均无任何记忆。
3 讨论
用芬太尼进行心脏手术的麻醉在我院已是普遍而成熟的一种麻醉方法，此方法对心血管系统影响较小，能降低心肌耗氧量，作用时间比原用吗啡类方法短，对呼吸抑制也不及吗啡持久，而镇痛效果较吗啡成倍加强［1］。同属于阿片类，类似于芬太尼的舒芬太尼，也属于脂溶性物质，在人体内，其作用效应是芬太尼的10倍。该药物与阿片类受体的亲和力也是芬太尼的10倍左右，而且持续输注体内无蓄积［2］。用该药麻醉施行心瓣膜置换术，应用结果表明：对心功能较差的心瓣膜疾病患者施行心瓣膜置换术时，从对心血管系统稳定性这一角度出发，与芬太尼的应用效果类似；在呼吸系统的变化方面，芬太尼组术后呼吸恢复较舒芬太尼组为快，这可能与舒芬太尼药物本身镇痛效果持续时间是芬太尼的2倍，患者痛阈耐受时间长，受创伤刺激小，充分镇静睡眠有关。所以在舒芬太尼组患者呼吸恢复后，潮气量的基础值大于芬太尼组患者，这是否由于在观察术后清醒时间舒芬太尼组较芬太尼组较长的原因，将进一步得到证实。舒芬太尼的药物分布容积超过人体液总量［3］，可以从三方面分析：药物分布容积与蛋白结合及组织结合程度有关，舒芬太尼与蛋白结合率较芬太尼为高，前者是92.5%，后者是84%，因此更多的药物通过与血浆蛋白结合进入组织中。舒芬太尼的组织亲和力高是因为其脂溶性，它在n-辛醇和水中的分布系数为1.754，而芬太尼是816［4］，因此舒芬太尼能迅速穿过细胞膜性结构，包括血-脑屏障，使其在中心静脉的作用效应加快，镇痛效果较芬太尼强［5］。由于舒芬太尼具有高组织结合性及脂溶性，因此机体清除该药物的速度较慢［6］。患者对手术创伤疼痛反应降低，而苏醒相对延迟。但患者心率平稳性增加。
由于舒芬太尼的药物代谢动力学性质与芬太尼类似，在用于瓣膜置换术的临床应用中，均有相近之处但在应用剂量上还需进一步精确掌握，以求总结更加平稳的规律。
【参考文献】
1 胡小琴.心血管麻醉及体外循环.北京：人民卫生出版社，1997，720-725.
2 Baily PL，Streisand JB，East KA，et al.Differences in magnitude and duration of opioid induced respiratory depression and analgesia with fantanyl and sufentanil.Anesthesiology Analg，1990，70（3）：8-15.
3 Gellern E，Chrubasik J，Graf R，et al.A randomized double-blind comparison of epidural or epidural fentanyl analgesia after major abdominal surgery.Anesthesiology Analg，1993，76（8）：1243-1250.
4 叶平安，朱银南.实用麻醉药理学.西安：陕西科学技术出版社，1995，329-330.
5 Bennett JA，Abrams JT，Van Riper DF，et al.Difficult or impossible ventilation after sufentanil-induced anesthesia is caused primarily by vocal cord closure.Anesthesiology，1997，87（5）:1070-1074.
6 Schricker T，Carli F，Schreiber M，et al.Propofol/sufentanil anesthesia suppresses the metabolic and endocrine response during，not after，lower abdominal surgery.Anesth Analg，2000，90（2）:450-455.
（编辑：杨 熠）
作者单位：1 300162 天津，武警医学院附属医院麻醉科2 250014 山东济南，武警山东总队医院麻醉科