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【关键词】 眩晕
眩晕是临床常见症状，有被列于常见病的第三位之说［1］。眩晕是一种自身或外物的运动性幻觉，是自觉的平衡感觉障碍，或为空间位向感觉的自我体会错误［2］。据资料统计［3］，约有80种疾病可以产生眩晕，其中与颈椎疾患密切相关的颈性眩晕在临床上较为常见。颈性眩晕在眩晕患者中占有较大的比例，有统计约占50岁以上老年眩晕的50％［4］，其临床症状复杂、不典型，常与神经内科、耳鼻喉科等相关疾病的临床表现混淆［4］。目前对其发病机制尚不完全清楚，临床分型比较混乱，给制订具体治疗带来困难，因而容易造成对该类疾患的治疗多走弯路耽误治疗。
1 临床分型
1.1 诊断 颈性眩晕系指因颈椎退变导致椎-基底动脉供血不足而引起的头痛、眩晕、耳鸣、猝倒、颈项僵硬、视觉障碍、恶心、呕吐等一系列症状的综合征。椎动脉丛受刺激而引起动脉管壁的痉挛越来越受到强调，并为近来的研究所证实［5］。Matula等［6］研究认为椎基底动脉易受到钩椎关节影响而发生硬化。硬化的椎基底动脉管壁顺应性差，血流阻力增加，从而供血速度减慢。目前大多学者认为椎-基底动脉系供血区脑血流和脑氧代谢障碍能引发颈性眩晕。颈椎不稳致中枢神经系统或椎动脉受刺激，可出现相应交感神经症状而产生颈性眩晕。
1.2 诊断标准 1984年在桂林召开全国第一届颈椎病专题座谈会，统一颈椎病诊断标准。1992年10月在青岛召开了全国第二届颈椎病专题座谈会，对颈椎病诊断又作了修改和补充，椎动脉型颈椎病的定义为：由于钩椎关节退行性改变的刺激，压迫椎动脉，造成椎基底动脉供血不全者。综合以上诊断标准，颈性眩晕的诊断标准为［2］：（1）曾有猝倒发作，并伴有椎-基底动脉系缺血症状：眩晕、头痛、恶心、呕吐、耳鸣耳聋。（2）旋颈试验阳性。（3）X线片显示节段不稳或钩椎关节骨质增生。MRA示椎动脉受压、迂曲、移位、梗阻。MRI轴位、冠状位示椎动脉受压、变细、双侧不对称。（4）多伴有交感神经激惹征。（5）除外眼源性、耳源性眩晕等其他性质的眩晕。
1.3 目前常用的临床分型［7］ 上颈性眩晕和下颈性眩晕：上颈性眩晕是指以上颈椎（C1～3 ）为主要病变部位的眩晕。表现为枕颈部疼痛、压痛、活动受限，X线片可见枢椎棘突偏斜、齿侧间隙不对称等。下颈性眩晕是指以下颈椎（C4～7）为主要病变部位的眩晕。表现为下颈部僵硬、活动不适、眩晕症状时轻时重，X线片示颈椎退变增生、生理曲度消失或反突等。
1.4 血流动力学分型 应用经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）对颈性眩晕患者血流动力学进行分型，寻找各型血流动力学差异的依据。颈性眩晕患者血流动力学TCD根据单侧或双侧椎动脉及基底动脉的Vm、PI、RI变化，有无湍流、涡流现象，分为：高流型、正流型、低流型、血流信号消失型［8］。各型与相应的影像学检查结果综合分析制订出相应的治疗方案。
1.5 根据椎动脉形态学改变及与相邻组织的关系分型 通过三维CT椎动脉血管造影（3D-CTA）的检查方法，从椎动脉形态学改变的角度进行观察，可分为：增生压迫型、不规则狭窄型、阻塞型、纤细型、走行异常型及纤维束带牵拉型［9］。其中血管不规则狭窄型所占比例最高。
1.6 依据中医辨证分型 中医的辨证就是从整体论出发，观察和辨别患者的机体状态［10］。治疗则以不同的辨证概念加以分析归纳，采取不同的治疗方法，使机体重新恢复到平衡状态。临床上颈性眩晕患者常出现的整体反应状态，可归纳为以下证型［11］：（1）精髓不足型患者多为中老年人，肾精不足，常表现为头昏眼花，神疲乏力，健忘耳鸣，头重脚轻，腰酸遗精，脉虚无力。（2）肝肾阴虚型眩晕伴头胀眼花，急躁易怒，手足心热，口干舌红，手足麻木，脉细弦。（3）痰湿中阻型头昏阵作，健忘多痰，身重懒动，心胸痞满，恶心呕吐，脉滑。（4）气虚血滞型眩晕时作，伴头痛如刺，胸闷，短气，心悸失眠，面唇色黯，脉沉或涩。（5）寒凝督脉型晕痛并作，项背牵强，身酸怯寒，起坐目花，活动失控，脉弦。
2 治疗
目前没有统一的治疗方法，各诊疗机构对自己所采用不同治疗方法的疗效进行观察评定后所报告的有效率也不尽相同。治疗方法一般分为非手术治疗和手术治疗。
2.1 非手术治疗
2.1.1 颈椎牵引及颈部制动 这是治疗颈椎病的重要手段，也是治疗颈性眩晕的手段之一，目的在于使其椎间隙增宽，椎间孔开大，缓解肌筋膜紧张、肌痉挛等，拉长颈部肌肉和韧带，减轻椎动脉、颈神经根压迫或刺激而缓解症状。于增志等［12］认为颈椎退行性变通过机械刺激使邻近组织发生炎症和缺血，引发各组症候，眩晕是其中一种表现，针对这种病理机制，采用颈椎间歇式牵引治疗颈椎退变性眩晕25例，牵引角度以患者颈椎退行性变的主要节段而所要求其牵引角度为准，牵引力8～15 kg，每次10或15 min，隔日1次，6次为1个疗程，有效率达92%。颈椎牵引的力或重量是颈椎牵引的重要因素，但不是唯一因素。在左右“力”发挥的众多因素中，除与颈椎本身不可变的特殊生理结构有关外，与牵引着力点关系最密切。牵引的角度、时间同样决定了牵引效果。应用Kelvin黏弹性型理论证实，时间过短，不能有效发挥牵引的作用；时间过长，此时应变值已接近饱和值。即使延长C5～6应变值也不会增加，且易发生不良反应。根据C5～6脊椎的蠕变曲线分析［13］，其牵引时间以10～30 min较为合适；郭庆新等［14］通过非手术治疗62例：颈部制动，包括卧床休息及颈部围领固定；予以扩血管抗眩晕等药物治疗；星状神经节阻滞颈部高位硬膜外封闭；恢复期加强颈背肌锻炼，避免长期伏案或低头工作。通过治疗后3个月～3年的随访中，优良率达83.3%。左金良等［7］采用持续小重量水平位牵引治疗上颈性眩晕取得明显疗效，表明通过持续牵引能够缓解颈部肌肉疲劳、痉挛，减少对颈部神经的不良刺激，从而缓解颈性眩晕。
2.1.2 手法治疗及理疗 现代生物力学理论认为骨骼和韧带维持关节稳定和平衡的作用为静力平衡，肌肉维护关节稳定和平衡作用为动力平衡。治疗手法根据其作用大致可分为整骨手法（旋转手法、拔伸牵引手法）和理筋手法（各类软组织手法和揉法、推法、拿法）两大类，即作用于颈椎的静、动力平衡系统。临床上应根据患者的病情采用不同的手法治疗。椎间盘是颈椎承载系统中最为关键的部分，姜宏等［15］在研究中发现:旋转手法可使椎间盘的蠕变速度降低7％、13％，平衡时间延长5 min，应力松弛率降低10％，载荷平均下降57％，即产生与椎间盘退变逆向变化的蠕变松弛特性，此表明旋转手法对颈椎间盘的流变学特性有一定的调整作用，即改善颈椎间盘的黏弹性与应力分布。按摩疗法，通过按摩手法能解除肌肉痉挛，松解局部粘连，并能纠正小关节紊乱，恢复脊椎平衡，同时有镇痛作用，改善血液循环，使眩晕消失。手法治疗颈性眩晕在临床上可以取得良好的疗效，已越来越被国内外的医学界所重视。但是，临床上要掌握恰当的手法力度，避免粗暴手法、重手法或长期反复手法。蔺军田等［16］采用中频电理疗仪进行患处治疗，每日1次，10次为1个疗程，以促进血液循环，缓解肌肉痉挛，也取得了很好的疗效。
2.1.3 中药针灸疗法 辨证论治：中医治疗以不同的辨证概念加以分析归纳，采取不同的治疗方法，使机体重新恢复到平衡状态。胡军［11］针对精髓不足型：用河车大造丸加减；肝肾阴虚型：用天麻钩藤饮化裁；痰湿中阻型：用半夏白术天麻汤化裁；气虚血滞型：用通窍活血汤化裁；寒凝督脉型：用桂枝汤加减。而倪进军［17］按中医辨证的Ⅲ型中以清气不升和痰浊壅盛型占多数，而此二型的产生皆与中焦气虚、运化无力有关，故治疗颈性眩晕应多注意调理中焦以使中气足、运化畅、痰湿除、清宫得养而眩晕可除。张挺等［18］用温针灸大杼治疗本病，大杼穴是骨之会穴，手足太阳经交会穴。其内上方是椎动脉盘曲经过之处。温针灸大杼，即能温通头部诸阳之经脉，使紧张强直的颈项部肌肉放松，又由热辐射、热传导以扩张血管，以至推动脑的血流量。温针灸大杼还有壮骨生髓健脑的作用，治疗眩晕要比单用针刺效果好。由此可见，辨证能全面而又具体地判断颈性眩晕在某个阶段的功能状态，从而采用不同的方药治疗（同病异冶），体现了中医治病的整体观。现代医学认为，颈椎病是由于颈椎椎间盘组织退行性改变而引起的，颈性眩晕患者，往往都伴有椎动脉的硬化，而改善椎动脉供血，调整机体的功能状态，是中医治病的优势。
2.1.4 针刀松解术治疗 权伍成等［19］针刀治疗寰枢关节紊乱引起颈性眩晕比较有效。杜远书等［15］认为骨质增生和小关节失稳是该病的发病基础，颈周软组织水肿、挛缩、粘连是发病的真正原因，肌痉挛是发病的诱因，在颈项部固定压痛点运用小针刀既可切断挛缩组织，分离粘连；又可针刺解除痉挛，使椎动脉的扭曲、受压、痉挛得以缓解，改善血液循环，治疗57例，有效率达96％。王德荣等［20］则认为环枕筋膜因劳损增生肥厚刺激其下的椎动脉、枕下神经和枕大神经是颈性眩晕的主要病理基础，运用小针刀松解环枕筋膜，可减轻挛缩，降低椎动脉、枕下神经和枕大神经外周的高压环境，减少病理反射性冲动，从而改善椎动脉舒缩功能，增加供血，治疗40例，有效率达95％。
2.1.5 封闭治疗 上颈性眩晕患者进行持续性小重量水平位Glisson带（颌枕带）牵引，配合C2～3椎板旁封闭治疗，取得很好疗效，且明显降低复发率［7］；邱汉辉等［21］星状神经节阻滞：以1%利多卡因7～10 ml，维生素B1 0.1 g，行单侧星状神经节阻滞，注药后出现霍纳综合征（即眼睑下垂，结膜充血，瞳孔缩小，手掌和手指发热感）为阻滞成功，每日1次，左右交替进行，5次为1个疗程，平均4～6个疗程后疗效明确。
2.1.6 物理康复 袁三衡等［22］认为物理康复是治疗颈椎病的重要手段和常用方法，综合治疗优于单一治疗。适用于初次发病或症状较轻者，主要包括：（1）卧床休息，颈托适当制动。（2）颈部轻重量间断或短期持续牵引，同时配合消炎、镇痛、活血化瘀、扩血管药物以及中医针灸、理疗，缓解颈部肌肉紧张疼痛和改善脑血供。（3）症状控制欠佳而无手术禁忌可进一步考虑颈椎高位硬膜外封闭或颈交感神经节阻滞术。采取以上措施的同时辅助药物治疗，一般可获良好疗效，包括：盐酸氟桂利嗪（西比灵），是选择性Ca2+通道阻滞剂，可抑制血管收缩，增加耳蜗内小动脉血流量，改善内耳微循环，对中枢及周围性眩晕均有效。敏使朗为组胺衍生物，有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内耳微循环，且可促进内耳淋巴液的分泌和吸收，消除内耳水肿。地西泮（安定）可抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。东莨菪碱为副交感神经阻滞剂，对控制眩晕及恶心、呕吐症状有较好效果。
2.2 手术治疗 对于非手术治疗无效，症状严重难以忍受，反复发作，持续非手术治疗6个月以上效果不佳者可考虑手术治疗。手术方式选择：通过影像学证实椎动脉明显受增生钩椎关节或横突孔骨性以及周围组织卡压，且椎动脉有血流动力学改变者可行钩椎关节切除术、横突孔扩大术或椎动脉外膜剥离术；对于仅有轻度椎间盘突出或不稳患者可考虑经皮激光椎间盘减压术，该手术为近来在国内开展的微创手术，杨有庚［23］和秉杰诚等［24］报道通过对病变椎间盘的汽化减压作用，对颈性眩晕具有明显疗效。林庆光等［25］报道通过颈椎前、后路减压治疗63例颈性眩晕患者，总有效率为71%，表明该组大部分患者的眩晕并不是由椎动脉供血不足引起。手术治疗颈性眩晕机制可能与直接或间接解除激惹、刺激颈交感神经的病理因素有关，其疗效除了与手术操作是否规范、彻底相关外，还与是否正确诊断和术式的选择有直接关系。
3 结语
综上所述，活血化瘀药物静滴、牵引、针灸、穴位注射、小针刀、封闭、理疗等治疗方法是重要的辅助治疗手段，中药内治以辨证论治为指导，机动灵活，而且积累了丰富的经验，疗效可靠，是可选的治疗方法。根据病情灵活机动地选择治疗方法，无论何种疗法，均应指导患者及时改正日常不良的工作、学习及生活习惯，并坚持不懈地进行颈部主动功能锻炼，这是缩短疗程、提高疗效、保证远期疗效的有效方法。因此，根据病情采用何种治疗法治疗取得满意疗效应是今后的主要研究方向。关于颈性眩晕发病机制的学说多种多样，但都有待于更多的基础实验和临床实践的证实。
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作者单位：250031 山东济南，济南市第四人民医院骨二科