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【摘要】 通过真实案例，本文介绍了某医院内科一批糖代谢异常者（糖耐量减退或糖尿病）群体健康管理全过程，包括：基本资料收集，对收集到的基本资料进行分析和评估，健康干预的原则和措施，干预效果的评估。我们运用健康管理的理论和方法，对以李护师为代表的糖代谢异常者进行了心血管疾病综合风险评估、生活方式评估和糖尿病并发症的风险预测，有针对性地制订群体干预目标和健康教育计划，对服务对象进行分类管理，并辅以药物预防性治疗。干预2个月后的健康监测指标评价显示初见成效。我们认为，对群体健康管理而言，健康风险评估是核心，分类管理和健康教育是干预的前提；在改进生活方式的同时辅以有效药物治疗，可以达到减少疾病风险、控制医疗费用上涨和提高健康水平的最终目的。
【关键词】 糖代谢异常；糖尿病；危险因素；群体管理
某医院内科工作人员60人中，糖代谢异常（糖耐量减退或糖尿病）发病人数逐年上升。2005年、2006年、2007年糖代谢异常者分别为4人、5人、7人。2008年科室人员的糖尿病知晓率为42％；在糖代谢异常者中间，服药率为58％，餐后2 h血糖达标率33％。科内有一批工作人员需要开展健康管理。
1 典型案例
李护师，1955年4月3日出生，身高160 cm，体重75 kg，血压132/84 mm Hg，空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2 h血糖11.8 mmol/L，血脂检查包括总胆固醇（TC）6.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.8 mmol/L，不吸烟，不饮酒，爱吃甜食和东坡肉，爱打牌，很少参加体育运动。根据以上情况，制订群体健康管理方案如下。
2 基本资料收集
2.1 设计调查问卷 见图1。
2.2 健康体检（套餐）设计 设计体检方案，一年检查一次，对该科全体工作人员进行动态健康指标监测，项目包括：（1）一般查体：身高（160 cm）、体重（75 kg）、腰围（86 mm）、臀围（87 cm）、 血压（132/84 mm Hg）。（2）胸部X线检查：正常。（3）心电图检查：窦性心律。（4）腹部B超检查：脂肪肝。（5）血、尿常规检查：尿糖（+）。（6）血液生化检查：某医院内科工作人员健康状况调查表血糖、血脂、肾功能；FBS 7.2 mmol/L，PBG 11.8 mmol/L，TC 6.0 mmol/L，LDL-C 4.2 mmol/L，Cr 87 μmol/L。（7）眼底检查：视网膜动脉硬化Ⅱ度。（8）末梢神经功能检查（足部感觉）:正常。
3 疾病风险评估
3.1 心血管疾病综合风险评估 根据管理对象的年龄、性别和体重指数，结合血压、血糖和血脂的检查结果，我们对未来心脑血管疾病的风险进行了综合评估，发现血糖异常者未来发生冠心病、脑卒中的可能性很大，是血糖正常者的2.92倍，见表1。表1 血糖代谢异常组与正常组相关指标比较注：*P＜0.05,#P＜0.01；血糖异常组的组合危险分数为2.92
3.2 生活方式评估 对血糖异常者的膳食习惯、运动习惯、不良嗜好（如吸烟）和工作压力进行全面评估，发现普遍存在热卡摄入量大、爱吃肥肉、甜食和不喜欢体育活动的特点。有待于从糖尿病管理的三大方面（营养指导、减肥、体育锻炼）给予相应的指导。
3.3 糖尿病并发症的风险预测 对血糖代谢异常者，我们结合肾功能、眼底及末梢神经功能检测结果，进行糖尿病三大并发症（神经病变、糖尿病肾病和视网膜病变）的风险评估，以求早期发现、早期诊断和早期治疗，控制未来的医疗费用上涨。
4 实施健康干预
4.1 群体干预目标 针对该科工作人员的健康状况，确定干预的短期目标：提高工作人员对糖尿病或血糖代谢异常的知晓率、服药率以及依从性。长期目标则为：降低冠心病、脑卒中的发病率、患病率和并发症发生率，提高生活质量。
4.2 管理人群的分类及其对策 根据健康危险因素的多少和血糖代谢相关指标异常的程度进行人群分类。（1）高危人群，存在3个或3个以上危险因素［2］，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L者，安排健康管理师，采取疾病管理策略，建立个人健康档案，指导和制订自我管理计划。（2）中危人群，存在2个危险因素，餐后2h血糖≥7.8 mmol/L者，采取生活方式管理策略，给予个体化的生活行为指导，提高健康服务。（3）低危人群，存在1个危险因素，空腹血糖正常，餐后2h血糖＜7.8 mmol/L者，采取需求管理策略，发放糖尿病相关的健康教育材料，自学为主，定期组织健康体检。
4.3 健康教育策略和计划 在医院内部开设有关糖尿病危险的专题讲座，邀请内分泌科医生对工作人员进行健康生活方式的技术培训，分发心脑血管疾病宣传资料。科内制订工间操制度，提倡工作中多走路、少乘电梯，科内橱窗、布告栏张贴宣传资料，黑板报定期更换相关内容，以提高大家对糖尿病危害的认识，志愿改变不合理的生活方式。针对李护师这样的血糖异常者，首先对她（他）们进行需求评估，了解其对糖尿病的知识、态度与行为；根据评估的结果，再决定所选用的健康传播材料的内容和形式。
4.4 辅以必要的药物治疗 根据国内外经验［3］，采取“治疗性生活方式改变（TLC）（属非药物方法，旨在以降低心脑血管疾病风险为目的的生活方式转变，包括平衡膳食和增加体力活动，是降血压和调脂的基础性措施）＋二甲双胍”作为起始措施，提高胰岛素敏感性。在控制总热量、减轻体重和增加体育锻炼的基础上，辅以小剂量阿司匹林抗血小板聚集，他汀类调脂和抗炎治疗，α-糖苷酶抑制剂控制餐后血糖，多靶点干预策略（以胰岛素抵抗为核心的代谢综合征，被认为是集高血压、肥胖、高血糖和高血脂为一体的多重危险因素的复合体，只有对其进行降血压、胰岛素增敏和调脂、抗炎综合治疗，才能起效）阻止血糖代谢异常者向冠心病、脑卒中转变。
5 干预效果评估
在以治疗性生活方式改变＋二甲双胍为主的健康干预2个月后，对其实际效果进行了评估。之所以选择2个月后，是因为开展生活方式指导后，2个月都应该显示其健康效应［2］。评估时，一方面询问管理对象的生活习惯改变情况，另一方面复查体重指数、血压、血糖和血脂的变化，并与干预前进行比较、分析，见表2。表2 血糖代谢异常组健康干预前后相关指标比较注：*P＜0.05，#P＜0.01
总结成功经验和不足之处，修正指导计划与指导方法，继续下一步的健康管理。针对李护师这样的血糖代谢异常者，血压、血糖和血脂的复查应安排每季度一次。需要指出的是，在评估中既使管理对象仅有较小的改善（生活习惯或体检指标），也要充分予以肯定并加以鼓励，以便他们坚持下去，取得较大的健康效应。
血糖代谢异常者的健康管理应强调个体化原则并重视长期连续（周而复始）的过程。这是因为，生活习惯的矫正和改善需要有很长的时间才会显现出健康效应［3］。糖耐量减退者（IGT）是2型糖尿病的高危人群，具有很高的心脑血管疾病的发病风险，本文资料的风险评估为2.92倍，理应成为健康管理的重点对象。该人群健康管理的中心任务是长期将血糖控制在理想范围内，因为糖代谢异常所致的所有危害和并发症都是由长期高血糖引起的，为此应针对性开展多重危险因素的综合干预。我们体会，健康教育和生活方式的不断改进（营养指导、减肥、运动锻炼）是干预的基础，同时应辅以必要的有效药物治疗（二甲双胍、小剂量阿司匹林和他汀类治疗）。药物治疗可以加强和巩固健康干预的实际效果，最终达到减少心脑血管疾病风险、控制医疗费用上涨和提高健康水平的目的。
【参考文献】
1 傅华.预防医学,第4版.北京：人民卫生出版社，2004，547-550.
2 陈君石，黄建始.健康管理师.北京：中国协和医科大学出版社，2007，42-43.
3 WHO/WPRO.A training manual for health worker on promoting healthy lifestyles.Manila，Philippines，2003.
作者单位：310009 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院老年医学科