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【摘要】 目的 口服中药治疗痔出血临床研究文献中随机对照试验文献的质量。方法 维普全文数据库2001-2007年检索自2000年1月-2006年12月在国内各种医学期刊上公开发表的口服药物治疗痔的临床文献。结果 共检索出16篇随机对照试验文献，所有文献均采用了阳性药物对照，3篇提及盲法，对随机方法进行描述的有4篇。结论 目前痔的中药临床治疗文献中随机对照试验文献尚较少，质量亦有待提高。
【关键词】 中药；痔；出血；系统评价
［Abstract］ Objective To evaluate the quality of clinical papers on oral traditional Chinese materia medica for hemorrhoid hemorrhage.Methods The papers on oral traditional Chinese materia medica in treating hemorrhoid hemorrhage were searched in VIP full-text data base from January 2000 to December 2006.Results 16 pieces of paper on RCT were searched. All papers used masculine medicine control and 3 papers mentioned blind method and 4 papers described random method.Conclusion At present, the amount of RCT papers on oral traditional Chinese materia medica for hemorrhoid hemorrhage is small and the quality requires being elevated.
［Key words］ Chinese materia medica; hemorrhoid; hemorrhage; system evaluation
痔是一临床常见病、多发病。2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组总结既往诊断和治疗经验，制定了《痔临床诊治指南》（2006版），推动了对痔这一常见疾病的新的认知和研究。通过对痔的深入研究，发现痔是一种不可根治而又易于复发的疾病，消除和减轻痔的症状是痔治疗的目的，解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准［1］。尤其对Ⅰ、Ⅱ期内痔和不能耐受手术治疗的患者，首先应采用包括药物治疗在内的非手术治疗［2］。
为了解口服中药在痔出血症状的改善方面的临床研究水平及疗效，笔者对2000-2006年的相关文献作一系统全面的检索，对其中的随机对照试验（randomized controlled trials,RCTs）文献进行方法学评价。
1 资料与方法
1.1 研究资料 自2000年1月-2006年12月在国内各种医学期刊上公开发表的口服药物治疗痔的临床文献。维普全文数据库2001-2007年检索。
1.2 方法 机检。检索范围：维普全文数据库。检索方法按国际循证医学/Cochrane协作网工作手册的标准，逐篇翻阅文献，并登记评价其中的RCT和CCT文章。
判定标准：按照“Cochrane协作网手册”的判定标准。（1）在一个或多个病人中进行的一种研究；（2）比较两种干预措施，一种为口服药物，对照措施为另一种药物、安慰剂或不做任何处理的空白对照；（3）RCT采用随机分配法如随机数字表、计算机随机排序、抛硬币法等将受试者分入不同处理者；如采用半随机分配法（按入院顺序、住院号、研究对象生日的奇偶数交替分配）分配到对照或治疗组者属CCT；（4）提示性术语有：随机分配、交替分配、双盲对照、安慰剂对比等。排除标准：（1）无对照试验及个案报道；（2）非随机临床试验；（3）动物实验文献；（4）理论探讨；（5）综述及研究进展；（6）临床基础研究。
1.3 调查与评价的内容指标 随机化方法、随机分配方案的隐藏、组间基线的可比性、对照类型、盲法及类型、研究对象的选择和样本量大小、统计学处理、疗效评价指标等。
2 结果
2.1 一般情况 本次共收集到88篇关于口服中药治疗痔出血的临床研究文献，其中RCT文献16篇，对照临床试验（controlled clinical Trials,CCTs）文献11篇。
2.2 RCT文献的方法学评价
2.2.1 诊断标准 西医诊断标准：13篇文献有明确的西医诊断标准，引用最多的是1975年全国首届肛肠学术会议制定的诊断标准（5篇），其次依次是1994年《中医病症诊断疗效标准》（3篇），1992年全国第七届肛肠学术会议（2篇），2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔诊治暂行标准》（1篇），2004年中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会成都会议制定的痔诊治标准（1篇），1978年全国肛肠学术会议（1篇）。
中医诊断标准：6篇有明确的中医诊断标准，引用最多的是《中药新药临床研究指导原则（试行）》（第1版，2002年）（5篇）。
另有3篇文献未具体论述诊断标准及其出处。
2.2.2 纳入和排除标准 有10篇文献有纳入标准，有13篇文献有排除标准，其余文献均无有关纳入标准和排除标准的描述。
2.2.3 疗效判定标准 14篇文献有明确的疗效判定标准，多用痊愈、显效、有效、无效等表示。其中10篇有论述具体出处，以《中药新药临床指导原则》被引用的最多（5篇），1994年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》其次（2篇），1975年、1978年、1992年全国肛肠学术会议的标准（各1篇）。4篇未提及具体出处。
2.2.4 随机方法描述及基线分析 在16篇RCT文献中，对随机方法进行描述的有4篇，其中3篇采用随机数字表法，1篇采用SPSS软件计算机随机法。其余均未对随机方法进行交待，只是简单描述为“随机分为……组”、“随机分配”、“随机对照”等。3篇按照就诊时间分配的半随机法文献属于CCT文献。分组后两组例数相差2倍以上的有3篇。所有文献均未叙述随即分配方案的隐藏。有10篇文献比较了基线状况。
2.2.5 盲法 在16篇RCT文献中，只有3篇提及盲法。其中2篇双盲双模拟，1篇单盲。检索文献中没有三盲的试验。
2.2.6 对照 所有文献均采用了阳性药物对照，无空白对照及安慰剂对照。其中7篇文献与中药传统药物槐角丸对照，6篇与西药对照，其中又有2篇与西药止血药物安络血对照。其余与各类市售中成药对照，如痔疮片、痔宁片、痔康片等。
2.2.7 研究对象选择及样本量 样本含量60～321例不等，100例以下的5篇，100～200例的7篇，大于200例的4篇。所有文献均无样本含量估算的说明。
2.2.8 结果分析 所有文献都对结果进行了统计学分析，11篇文献对统计学分析方法有具体描述。主要是t检验和χ2检验，少数用秩和检验和Ridit分析。其余文献只列出P值，未标明方法。所有文献结果全为阳性结果，即治疗组在至少一项指标上优于对照组。3篇文献提及不良反应，其中1篇有具体描述及处理。所有文章对患者依从性均未提及。
3 讨论
RCT是采用随机分配的方法，将合格的研究对象分配到试验组和对照组，接受相应的试验措施、同步进行研究和观察试验的效应，并用客观效应标准、对试验结果进行科学的评价的一种方法。是当前治疗性研究中论证强度最高的设计方案，其结果可靠、科学性强、重复性好。RCT的设计原则是随机化、对照及重复的原则［3］。
随机化的原则是指每个受试个体都有同样的机会进入不同的试验组或对照组中，保证各处理组间在大量不可控制的非处理因素的分布方面尽量保持均衡一致而采取的一种统计学措施。随机的分配可保证两组基线状况相对一致，避免人为因素的主观干扰和试验中某些未知因素的影响，确保研究结果真实可靠［4］。本文所检出的16篇RCT文献中，对随机方法进行描述的只有4篇，其余的12篇文献，由于未明确描述随机方法，对其是否真正的随机分配或成功的分配了随机方案还应存疑。
对照的原则就是使对照组与试验组的非处理因素相同，也就是除研究因素外，对照组具备与试验组对等的一切因素。同期对照研究结论更可靠和具有说服力。目前对痔的临床研究多采用阳性药物对照，多数是从伦理学及临床实施的简便角度考虑。但由于痔的疾病特点，还是可以在合适的条件下，开展一些安慰剂对照组，使结果更具科学性。
重复的原则是指在相同的试验条件下进行多次研究或多次观察，以提高试验的可靠性。试验对象的重复观察次数愈多，从样本计算出的频率或平均数等统计量就愈接近总体参数。样本量的估算必须符合统计学要求。若试验设计的样本量过少，则代表性差。目前的文献对样本量的估算都未予重视。
无可否认，RCT能够最大程度的克服各种偏倚，减少随机误差对研究结论的影响，但目前RCT文献的质量还尚待提高。临床上往往是研究者在设计时未充分考虑到RCT的实施难度和自身条件，由于客观原因的限制或伦理学问题而致RCT方案难以执行。本文检索的88篇文献中，有72篇是非随机对照试验（non-randomized control trial,non-RCT）。所以在重视RCT的同时，对non-RCT如何恰当的应用以及如何提高其质量也应是我们思考及尝试的方向。
【参考文献】
1 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南（2006版）.中华胃肠外科杂志,2006,9（5）:461-463.
2 陈朝文.痔的非手术治疗.中华全科医师杂志,2005，4（7）:398-400.
3 栾荣生.流行病学研究原理与方法.成都：四川大学出版社,2005，140.
4 王家良.临床流行病学，第2版.上海：上海科学技术出版社,2001，47.
（编辑：余 强）
作者单位：上海市重点学科建设基金资助项目（编号：T0304） 200032 上海，上海中医药大学附属龙华医院肛肠科