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【摘要】 目的 观察中西医结合治疗卵巢早衰性不孕症的疗效。方法 采取补肾养血颗粒加味及雌孕激素序贯疗法对卵巢早衰50例症状、体征、FSH、LH、E2及受孕情况进行观察。结果 50例经中西医结合治疗先后妊娠。结论 补肾养血颗粒加味治疗卵巢早衰是安全有效的，加雌激素序贯疗法，可提高疗效，并能缩短疗程。
【关键词】 卵巢早衰；补肾养血颗粒；雌孕激素序贯疗法
卵巢的基本功能是产生能受精的卵子，从而繁衍后代。由于卵巢合成性激素功能低下或不能合成，以及下丘脑、垂体轴的负反馈作用促使性腺激素升高，而促性腺激素升高使卵泡闭锁加速，导致卵泡储备过早耗竭，即谓卵巢早衰（premature orerian failure，POF）。卵巢早衰一般是指40岁以前月经停闭。FSH、LH值≥40mIU/ml，E2值低，而PRL正常者，又称高促性腺激素性闭经。其临床表现为闭经、潮热、盗汗、阴道干涩、不孕等。卵巢早衰有原发和继发之分，可由多种病因引起。由于生活节奏的加快、精神压力的增大、环境污染的严重等因素，卵巢早衰的发病率呈上升趋势。
1 临床资料
1.1 一般资料 50例患者均为我院1999年10月-2007年10月的不孕科门诊患者。年龄最小者20岁，其中20～23岁5例，24～34岁30例，35～40岁13例，43岁2例；原发不孕12例，继发不孕38例；从病因上分：特发性21例，自身免疫性疾病20例，环境污染3例，精神创伤5例，病毒感染1例；病程2～12年。患者临床症状均有闭经、潮热、盗汗、阴道干涩、性欲减退，部分患者有不同程度的烦躁、腰膝酸软。阴道超声检查50例患者均有不同程度的子宫、卵巢萎缩。卵巢内有卵泡者5例，无卵泡者45例。
1.2 治疗方法
1.2.1 中药治疗 50例患者均采用补肾养血颗粒加味治疗。补肾养血颗粒为本院院内制剂。药物组成：当归、丹参、女贞子、菟丝子、党参、黄芪等。加味：肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾、生地、紫石英、川芎、鸡血藤、紫河车、枸杞子、肉桂等。3个月为1个疗程，每个月复查超声观察子宫、卵巢的大小，卵巢内是否有卵泡，复查FSH、LH、E2，并查肝功。
1.2.2 雌孕激素序贯疗法 （1）闭经者先口服黄体酮胶囊0.2g，每天1次，连服3～5天或肌肉注射黄体酮注射液20mg，每天1次，连用5天，以诱使月经来潮。（2）行经第5天口服倍美力0.625 mg，每天1次，每次1片，连服22天，服药第18天起加服黄体酮胶囊0.2 g，每天1次，连服3～5天。根据卵巢功能衰退的病程长短决定疗程。连续进行雌孕激素疗法3个月，进行1次肝功检查。一般用药2～3个月经周期后FSH、LH下降、E2升高。用上述方法治疗，如无行经可加大倍美力的用量。
2 典型病例
例1：女，43岁，河南信阳人，于2003年10月21日初诊。主诉：35岁时因与家人发生口角而闭经，至今8年，心悸胸闷，胁肋不适，失眠多梦，潮热汗出，阴道干涩，腰膝酸痛，舌红少苔，脉细数。阴道超声：子宫3.4cm×3.4cm×2.3cm，子宫内膜呈线样回声。右侧卵巢1.6cm×1.3cm，左侧卵巢1.3cm×1.4cm，均未见卵泡。FSH76.23mIU/ml，LH70.38mIU/ml，E224pg/ml，PRL3.61ng/ml，T0.33ng/ml，AOA（+），AZP（+）。闭经前曾生育一女孩。西医诊断：卵巢衰竭，继发不孕。中医诊断：闭经，肝肾阴虚证。证属：七情内伤，肝气郁结，气血滞瘀，冲任瘀阻，经水阻隔不行。治宜：疏肝解郁，滋补肝肾，活血化瘀通络。药用补肾养血颗粒加味：柴胡、赤芍、枳壳、郁金、红花、香附等，治疗3个月于2004年12月10日生一女婴。
例2：女，26岁，山东人，于2006那年8月23日初诊。主诉：闭经6年，15岁初潮，形寒肢冷，头昏烦躁，腰腹冷痛，性欲淡漠，烘热汗出，面色无华，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。阴道超声：子宫3.5cm×3.7cm×2.8cm，内膜0.4mm，右侧卵巢2.1cm×1.3cm，左侧卵巢2.2cm×1.0cm，双侧卵巢均未见卵泡。FSH118.60mIU/ml，LH46.40mIU/ml，E226pg/ml，T0.49ng/ml，P1.10ng/ml，PRL9.22ng/ml，AOA（+），AZP（+），ASAB（+）。西医诊断：卵巢早衰，原发不孕。中医诊断：闭经，阴阳俱虚证。治则：滋阴温肾，调养冲任。药用补肾养血颗粒加味：山萸肉、仙灵脾、仙茅、生地、巴戟天、制附子、肉桂等。经上方加减治疗4个月于2007年9月28日生一男婴。
以上2例均为高促性腺激素闭经。例1中的患者，43岁已进入卵巢衰竭年龄，但以发病年龄看属卵巢早衰。由此看出，建立免疫-神经-内分泌这一网络体系上，通过下丘脑-垂体-性腺轴和卵巢自、旁调节功能之间任何一个环节失调，均可致排卵功能异常而造成不孕。往往心理的、社会的不良刺激可产生影响中枢神经系统对性腺活动的调节作用，从而使性器官功能异常，抑制排卵月经紊乱以致闭经。
3 讨论
3.1 病名的思考 过去认为促卵泡生成素（FSH）>40mIU/ml、雌激素（E2）水平低下，40岁以前因闭经即诊断为卵巢早衰。但就目前有些病案更倾向于年轻妇女，属“高促性腺激素闭经”，这些患者约20%卵巢尚存在卵泡或可恢复排卵性月经。目前认为在正常绝经之前卵巢可过早衰退，但FSH升高并不等于卵巢功能不可逆，而且发现多种原因可引起卵巢衰竭的临床表现，年轻妇女在明确病因之前，可称之为高促性腺激素闭经，较卵巢早衰更合理，因为FSH>40mIU/ml并不等于永久性衰竭［1］。卵巢功能早衰是指40岁以前闭经合并高促性腺激素血症者，例1患者已43岁，但在40岁以前就闭经，经治疗后仍能恢复生育功能，更证明该症不一定都不可逆，因此称高促性腺激素性闭经为妥。
3.2 卵巢储备功能的预测 基础FSH（指月经第2～3天血FSH水平），一般认为>20mIU/ml为异常［2］，FSH>10mIU/ml提示可能为卵巢功能衰退的隐匿期，FSH进一步升高反应卵巢内卵泡储备的降低。即使在闭经状态，若LH>FSH及E2>183.5 pmol/L（>50pg/ml）提示卵巢内有功能卵泡存在，循环中FSH下降，结合E2升高，为卵泡活动的恢复。
3.3 诊断标准 至少二次不同日血激素测定FSH≥40mIU/ml，E2水平低下（E2<30，pg/ml），PRL正常，40岁或以前闭经（继发闭经≥6个月）或原发闭经（16周岁月经尚未来潮）者，就可以诊断高促性腺激素性闭经（HGA），根据卵巢的检查有无卵泡，可区分为卵巢早衰（POF）或卵巢不敏感综合征（ROS）。还可根据病史、症状与体征及有关辅助检查做出病因诊断。
免疫系统最重要的功能是保护“自我”和排斥“非我”，在一些病理情况下免疫系统不能识别“自我”，从而开始攻击“自我”导致免疫系统疾病，免疫性的POF主要是排除其他已知的病因，并证实存在一种或几种自身免疫疾病时方可确诊。
3.4 辨病与辨证论治 HGA尤其是POF患者，以往认为难以恢复排卵性月经及生育能力，随着医学的发展，临床实践证明采取中西医药结合治疗特别重要。视闭经前卵巢储备的预测，针对病因，尽早治疗不是不可逆的。特别对于期望生育的患者，是有望“老蚌生珠”的。中药为多成分、多系统、多环节、多层次进行整体调理，它本身不是激素，但具有明显激素作用，而无激素的副作用，特别是能提高卵巢对促性腺激素的反应性和卵巢中性激素受体的含量。
补肾养血颗粒具有调整性腺轴作用，中医学“肾”的功能包括西医的生殖系统、内分泌系统、神经系统、免疫系统等的功能。而在“肾”实质的研究中发现，“肾”与性腺密切相关。中医肾-天癸-冲任-胞宫构成的生殖轴与西医学下丘脑-垂体-卵巢-子宫性腺轴功能极为相似。故本着月经周期用中药人工调周的思路进行治疗取得满意疗效。
现代中医理论认为卵巢早衰型不孕症病因病机乃肾天癸、冲任、包宫的功能衰竭所致。菟丝子、巴戟天、肉苁蓉等能增加垂体、卵巢、子宫的重量；生地、女贞子、旱莲草等使血清基础FSH、LH水平降低；紫石英、当归、肉桂等可使E2、P水平明显升高，改善卵巢储备功能；当归、川芎、丹参等改善微循环，使卵巢血供增加可激发排卵；鸡血藤、枸杞子、紫河车等能改善子宫内膜厚度达到助孕目的。
HGA为妇科生殖内分泌疑难疾病，由于多数原因不明的卵巢功能衰退或衰竭引起的闭经，要恢复正常排卵性月经甚至生育往往是很困难的。笔者采取中西药以中药为主治愈并怀孕生子50例，主要是早期积极不间断的治疗，在诊断上要慎重，以免给患者带来不必要的痛苦。中医虽有早发绝经的论述，但其诊断主要靠促性腺激素（Gn）测定，且要重复多次（至少2次，时间要间隔7天以上），以排除排卵前Gn高的可能性，并结合超声对卵巢有否卵泡及发育情况做出科学诊断。
【参考文献】
1 程泾.妇科疑难病现代中医诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，2003，268：272-273.
2 郎景和，陈映竹.女性生殖健康与疾病.郑州:郑州大学出版社，2003，76.
（编辑：杨 熠）
作者单位：100039 北京，北京新兴医院