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【摘要】 目的观察全麻术毕持续泵注小剂量瑞芬太尼对预防气管拔管时心血管反应的临床效果。方法60例ASAⅠ～Ⅱ级腹部手术的全麻患者，随机分为瑞芬太尼组(R组)和对照组(C组)，每组30例。术毕R组持续泵注0.05μg/(kg·min)瑞芬太尼至拔管，C组泵注等量生理盐水至拔管，分别记录两组患者术前、手术结束时、拔管前、拔管后1min、3min、5min等各时段的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)以及拔管前的潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)的变化，记录手术结束至拔管的时间，并观察记录患者拔管后10min内呛咳、呕吐、躁动、嗜睡、舌后坠及疼痛等不良反应发生情况。结果两组患者性别、年龄、体重、手术时间差异无显著性(P>0.05)，麻醉恢复时间、拔管前潮气量及氧饱和度变化差异无显著性(P>0.05)，但呼吸频率R组少于C组(P<0.05)，两组患者拔管前、拔管后1min、3min、5min SBP、DBP、HR均增高(P<0.05或P<0.01)。组间比较：C组增高更明显(P<0.05或P<0.01)，术毕至拔管后10min，C组疼痛、躁动明显高于R组(P<0.05或P<0.01)。结论全麻术毕泵注小剂量瑞芬太尼可抑制拔管时心血管应激反应，且不影响麻醉苏醒时间及潮气量。
【关键词】 瑞芬太尼; 气管拔管; 心血管反应
General anesthesia to complete surgery of low-dose remifentanil cardiovascular responses to extubation of the preventive effect
REN Hui, TIAN Wei-bin, ZHANG Li-ping, et al.The 3rd People’s Hospital of Yiyang City, Hunan 413002,China
ObjectiveTo investigate the general anesthesia to complete surgery of low-dose continuous infusion of remifentanil for the prevention of cardiovascular response to tracheal extubation clinical effect.Methods60 cases of ASAI-II class general anesthesia abdominal surgery were randomly and equally divided into group Remifentanil (R) and the control group (C group). Patients in R group completed the infusion 0.05μg/(kg·min) remifentanil to extubation, C group of normal saline infusion to extubation, the patients in two groups were recorded before the end of surgery, pulling tube before extubation after 1min, 3min, 5min each time, such as systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), heart rate (HR), as well as the pre-extubation tidal volume (VT), respiratory rate (RR), oxygen saturation (SpO2) changes, record the end of surgery to extubation time, and observed within 10min after extubation in patients with cough, vomiting, restlessness, lethargy, tongue pain after the fall and the incidence of adverse reactions. ResultsThere was no difference in gender, age, weight, operation time, anesthesia time, extubation before the tidal volume and oxygen saturation changes between two groups (P>0.05). But respiratory frequency of less than C group R group (P<0.05) in patients with the two groups before extubation, after extubation 1min, 3min, 5min SBP, DBP, HR were higher (P<0.05 or P<0.01). C group increased more significantly (P<0.05 or P<0.01), surgery to extubation after 10min, C group pain, restlessness was significantly higher than R group (P<0.05 or P<0.01). ConclusionSurgery anesthesia infusion of low-dose remifentanil can inhibit cardiovascular stress response when extubation, and do not affect the anesthesia recovery time and tidal volume.
[Key words]remifentanil; extubation; cardiovascular response
气管拔管是全身麻醉的重要环节，全麻术后气管拔管可发生与气管插管类似的心血管反应，即血压升高、心率增快和心肌耗氧量增加，瑞芬太尼是一种超短效μ受体激动剂，该药起效快，镇痛作用强，代谢快，研究证实，瑞芬太尼用于麻醉诱导可有效抑制插管引起的血流动力学反应[1，2]。本研究旨在观察全麻术毕静脉泵注小剂量0.05μg/(kg·min)瑞芬太尼对麻醉苏醒过程的影响，探讨其减少围拔管期心血管反应的临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料选择ASAⅠ～Ⅱ级的择期腹部手术患者60例，其中男34例，女26例，年龄22～64岁，体重45～75kg，手术时间2～4h。随机分为两组：观察组(R组)和对照组(C组)，每组30例。排除标准：有精神、神经疾病史;有长期服用镇静、镇痛药史;有过度肥胖和鼾症病史;心、肺、肝、肾功能不全者;手术时间延长者(手术时间>4h);术中出血量过多者(出血量>1000ml)。
1.2方法术前30min肌注鲁米那0.1g、阿托品0.5mg，患者入室后开放上肢静脉。麻醉诱导：依次静脉注射芬太尼3～4μg/kg，丙泊酚1.5～2.0mg/kg，病人意识丧失后给予维库溴铵0.1mg/kg，经口气管插管，接麻醉机机械通气，维持PetCO2在35～45mmHg，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12～14次/min。术中麻醉维持0.6%～1.5%异氟醚吸入。持续泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)和丙泊酚4～12mg/(kg·h),间断静脉注射维库溴铵维持肌松效果。手术结束前30min停止追加维库溴铵，手术结束前10min停止异氟醚吸入。观察组术毕停止泵注异丙酚，继续泵注瑞芬太尼，将泵速调整到0.05μg/(kg·min);对照组术毕停止泵注异丙酚和瑞芬太尼，给予相同剂量的生理盐水。拔管指征：清醒能按指令睁眼、张口等;咳嗽及吞咽反射恢复;呼吸频率≥10次/min，自主呼吸VT≥5ml/kg，PetCO235～45mmHg。
1.3监测指标术中生命体征监测采用MEC-2000监测仪监测收缩压(SBP)、舒张压(DPB)、心电图、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼末二氧化碳分压(PETco2)，分别记录术前、术毕、拔管前、拔管后1min、3min、5min血压、心率及拔管时呼吸参数(VT、RR、SpO2)，记录手术结束至拔管的时间，记录拔管后10min内疼痛、呛咳、呕吐、躁动、嗜睡、舌后坠等不良反应。
1.4统计学处理所有资料以平均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1一般资料两组患者年龄、性别、体重、手术时间等差异均无显著性(P>0.05)，见表1。
2.2麻醉恢复时间两组患者术毕至拔除气管导管时间差异无显著性(P>0.05);两组间拔管前潮气量及氧饱和度变化差异无显著性(P>0.05)，但呼吸频率R组少于C组(P<0.05)，见表2。
2.3气管拔管时血流动力学变化与术前比：拔管前、拔管后1min、3min、5min两组SBP、DBP、HR均增高(P<0.05或P<0.01);组间比照，C组增高更明显，差异有显著性(P<0.05或P<0.01)，见表3。表1两组一般情况比较表2两组麻醉恢复情况比较注：与对照组比较，*P<0.05 表3两组患者拔管前后血流动力学变化注：与对照组比较,*P<0.05,**P<0.01;与术前比较,#P<0.05,##P<0.01
2.4术后不良反应术毕至拔管后10min，C组疼痛、躁动明显高于R组(P<0.05或P<0.01)，两组均未出现舌后坠、呼吸抑制等严重并发症，见表4。表4两组拔管后不良反应比较注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01
3讨论
瑞芬太尼与丙泊酚静脉复合麻醉已成为目前临床上最常用的全身麻醉方法之一[3]，两药在体内清除速度快，可控性强，在手术结束时一旦停药，病人很快苏醒，且不能耐受气管导管，易出现躁动不安、心率增快、血压升高等现象，严重的心血管反应可导致脑溢血、心功能不全及切口内再次出血等严重并发症[4]，此类副反应与全麻苏醒期疼痛、麻醉减浅、气管导管的刺激、吸痰及拔管时对气管及咽部的直接刺激等因素有关，瑞芬太尼能有效抑制伤害刺激引起的应激反应[5]。全麻术毕小剂量瑞芬太尼持续泵注，通过消除麻醉苏醒期疼痛达到减缓围拔管期心血管反应，同时也能削弱气管导管的刺激，抑制应激时儿茶酚胺的释放，使患者较好地耐受气管导管及吸痰等操作，并能配合医生有利于观察病情。
瑞芬太尼是一种新型短时效阿片类镇痛药，重复和持续输注无蓄积，可被组织及血液中的非特异性酯酶快速降解，其代谢不受肝肾功能衰竭、假性胆碱酯酶缺乏的影响。术毕小剂量瑞芬太尼的泵入并不影响全麻术后苏醒时间，对呼吸的影响也很小。此结果与林丽娟[6]的研究结果一致。疼痛是导致术后患者躁动的主要原因之一[7]。将瑞芬太尼使用至气管拔管，有效地降低了患者苏醒拔管期的躁动。
综上所述，术毕小剂量瑞芬太尼泵注可抑制拔管期的心血管应激反应，且不影响全麻术后苏醒时间，对患者有利。
【参考文献】
1朱复兵，金孝岠.瑞芬太尼临床应用现状.安徽医学，2005,9(9)：705.
2廖永宏，吴刚明，莫丽群.瑞芬太尼与芬太尼用于气管插管及麻醉苏醒期血流动力学与拔管条件的比较.中国医学杂志,2005，5(9)：1601-1603.
3Beers R，CamPoresi E.Remitentanil update:Clinical science and utility.CNS Drugs,2004,18(15)：1085-1104.
4刘俊杰，赵俊.现代麻醉学,第2版.北京:人民卫生出版社,1996,554.
5蔡珺，黑子清，葛缅.瑞芬太尼和丙泊酚联合闭环靶控的临床应用.中国新药与临床杂志,2005，24(10)：809-812.
6林丽娟.小剂量瑞芬太尼对围拔管期的心血管反应及脑电双频指数的临床观察.亚太传统医学,2008，4(1)：66-68.
7杨慧芝，何小华，罗春生,等.全麻手术后期使用芬太尼对术后气管拔管的影响.医学临床研究,2008，25：196-198.