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【摘要】 Colles’骨折是临床上常见的一种骨折，综观近年来的研究，多侧重于对整复方法的研究，罕见相关皮肤损伤报道。本文仅就我院治疗该骨折中并发皮肤损伤的受伤过程、损伤机制、临床表现、治疗方法及如何预防作一简要总结。
【关键词】 Colles’骨折;手法整复;皮肤损伤
Colles’骨折(桡骨远端伸直型骨折)是临床上最常见的一种骨折，多由于间接暴力引起，常见于跌倒时肘部伸展、前臂旋前，腕关节背伸、手掌着地的体位，多发生于中老年人，其中尤以女性为多，多认为与绝经后雌激素分泌不足致骨质疏松相关，约占各类骨折的6.7%～11%[1]。我院骨伤科门诊自2005年3月-2009年3月共接诊65岁以上老年Colles’骨折320例，其中并发皮肤损伤11例，现就其相关资料作一简要报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共320例，男121例(37%)，女199例(63%);年龄65～101岁，平均80岁。致伤原因：摔倒206例，车祸92例，其他22例。受伤时间3min～1周来我院门诊就诊。所有病例均按照《中医病证诊断疗效标准》[2]进行诊断。骨折愈合后按照Dienst功能评估标准进行评估，优良率97.5%，其中并发皮肤损伤11例。
1.2 整复方法 患者取平卧位，患肢肩外展60°～90°，屈肘90°，前臂位于旋前90°，一助手握持患者肘部，术者两手紧握患手，两拇指并列放在桡骨远端背侧，其余四指紧扣大小鱼际，持续与助手对抗牵拉1～3min，牵引时必须注意顺势，即按变位的骨折远端轴线所指的方向牵引，在恢复重叠移位后将患肢沿纵轴方向用力牵抖，在解脱骨折端嵌插的同时顺势用折顶法将腕关节掌屈尺偏，以纠正远端向桡背侧旋转移位及下尺桡关节脱位。然后一手维持牵引，以拇指触摸辨认，若桡侧骨嵴平整，表示复位满意，再以轻柔手法抚平背侧碎骨块。一般可以达到解剖复位。如复位尚不完全，可再在继续牵引下灵活使用其他如提按升降，折顶回旋等整复手法。合并下桡尺关节脱位者，可从掌侧向背桡侧推顶尺骨头使之复位，即抱腕合骨，整复下尺桡关节。最后以捋法舒顺筋腱。
1.3 固定方法 骨折复位后，继续维持牵引及掌屈尺偏，以黄水纱外敷，在骨折端桡背侧及骨折近端掌侧各置一棉垫加压，腕关节轻度背伸，背侧板及桡侧板超关节，尺侧及掌侧板不超关节，用绷带依次缠绕中远端及近端，扎带固定松紧以上下可移动1cm为度，吊带悬吊患肢屈肘90°于胸前，将前臂位于轻度旋后位(消除肱桡肌的牵拉并兼顾日后功能)[3]及中立位或轻度腕背伸位(减轻伸腕肌的作用并防止压迫腕管)。
1.4 皮肤损伤临床表现及处理 腕背侧骨折线附近可形成皮肤裂口，术者会感觉皮肤张力骤减，有少许渗液，呈暗红色，皮肤表皮层浅薄。一旦皮肤损伤较深则要做清创缝合，表浅的即以我院自制伤科黄油纱外敷皮肤损伤处，外敷消毒黄水消肿止痛，外加夹板固定。每周换药2次，加强抗炎消肿治疗，大约2周后伤口自愈。
2 老年患者Colles’骨折并发皮肤损伤原因分析
大部分老年人双手部及前臂的皮肤由于衰老，皮下组织及血管数量减少，胶原纤维和弹力纤维的退行性变化及结缔组织再生能力的减弱，皮肤会出现萎缩，皮下脂肪少。由于皮下毛细血管血流量降低，血液粘稠、血管较脆、表皮细胞再生缓慢等原因，使皮肤变得脆薄、干燥透明、布满皱褶松弛、耐受力及血液循环都比较差，触之缺乏弹性，容易损伤。从中医角度来说：老年人脏腑功能衰退，阳气不宣、阴气阻遏，一旦发生损伤，气血难以宣通，势必在骨折端附近郁积，本身更加容易发生损伤。再加上肿胀后皮肤脆性更大，整复时稍一用力就容易造成皮肤撕裂伤。
老年人骨量丢失严重，骨的强度减弱，即使轻微的外力也可以造成粉碎性骨折，嵌插折端，还可造成下尺桡关节分离，很多都涉及关节面，其发生骨折本身就是以骨质疏松为内因的。再加上老年人常容易并存高血压、心脏病、糖尿病等疾病。糖尿病患者因为糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，常常不能均衡摄入营养，引起肌肉减少，发生骨折的几率会增加，且一旦骨折后局部血肿吸收缓慢，局部愈合也相对较缓慢。
手法整复中，恢复桡骨断端长度所需的牵引力除集中在骨折端外，皮肤、肌肉处也承受了一部分。牵拉时，会瞬时在术者之间局部形成一个比较大的张力，有时牵拉后折端仍可能存在一定的不平整，此时，与双手拇指在骨折端附近的挫捻也有关系。如牵引位置把持不当(近端牵引部握于前臂中上段)牵引时力量骤然加大，容易致使前臂皮肤撕裂。整复后夹板固定也有造成皮肤损伤的可能。夹板松则起不到固定作用，骨折容易再次移位，紧则容易形成压疮，甚至造成血液循环障碍，在这一点上尤其强调医患配合，勤复查，及时调整。有些患者握而不紧，伸而不直，仅轻微快速屈伸手指，不能起到应有的效果。功能锻炼时，尤其强调伸指动作，使深、浅屈指肌向远端舒缩移动，可增加前臂远端周径，加速患肢血液和淋巴回流，以助肿胀消退及骨折愈合，尽可能避免Sudeck’s骨萎缩的发生。
3 经验总结
手法整复小夹板外固定可靠、应用灵活、调整方便、疗效肯定。整复前要使腕部皮肤尽量松弛，手法操作过程要尽可能做到稳定、准确、轻柔、敏捷、动作连贯、力量均衡深沉，手法整复宜简不宜繁，尽可能避免造成新的损伤。术者、助手操作前均应对骨折的移位成角等情况形成立体印象，禁忌犹豫不决，反复操作。闭合手法整复以骨折愈合后能自理生活为原则，功能远比过分强调解剖对位重要。
如助手牵拉部位略靠上，则前臂皮肤有较大的活动范围，可以缓冲牵拉时的巨大张力。因此，认为助手近端牵拉的位置最好位于肘部附近，不可太低，防止在术者和助手之间折端附近的皮肤张力过大。
治疗时兼顾老年人的基础疾病。老年人血液本身处于高凝状态，骨折后因血液及淋巴回流较差及体位限制，活动减少以及骨折引起的失血，易引起静脉血栓形成，造成深静脉栓塞和血栓性静脉炎。尤其应强调功能锻炼的重要性。
“筋骨并重”历来是中医骨伤治疗骨折的基本原则之一，而五体--皮、脉、肉、筋、骨也是不可分割的，我国已渐渐步入老龄化社会，如能在治疗骨折的同时兼顾皮肤损伤情况，无疑将减轻老年患者的痛苦，提高其生活质量，大大改善骨折的整体预后。
【参考文献】
1 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2001，659.
2 国家中医药管理局疗效标准.南京：南京大学出版社，1994，168.
3 谭字奎，陈庄洪.桡骨远端骨折治疗方式的选择及治疗的几个问题.中医正骨，1997，9(5)：52.