63例心源性猝死患者的护理体会

【摘要】  目的 总结心源性猝死患者的急救护理措施。方法 回顾性分析63例心源性猝死患者的临床资料。结果 本组患者均在最短时间内(约3 min)得到及时发现和抢救，复苏成功48例，心源性猝死15例。结论 加强心源性猝死患者的急救护理有利于预后。

【关键词】  心源性猝死;护理

　心源性猝死是心血管病区常见的死亡形式，患者往往在病程中,甚至在恢复期，无明显诱因突然意识丧失，抽搐，继而心搏骤停。心源性猝死具有起病急，病情重且急剧恶化的特点，是常见急危重症之一，如不及时抢救，常可危及患者生命。现将本科2007年3月-2010年3月63例心源性猝死患者抢救护理总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2007年3月-2010年3月本科发生心源性猝死患者63例，男54例，女9例;年龄36～77岁，平均51.5岁;冠心病19例(冠心病并心功能不全9例)，急性心肌梗死39例(合并糖尿病13例)，病毒性心肌炎1例，扩张性心肌病并洋地黄中毒3例，风湿性心脏病(二尖瓣狭窄并关闭不全重度心功能不全)1例。

　　1.2 临床特点 本组63例患者心电监护均发现有室性期前收缩，心电图示QRS波大、畸形，时间大于0.12s，频率在150～200次/min，其中26例先出现严重缓慢心律失常，后出现心室颤动(其中冠心病6例，急性心肌梗死19例，病毒性心肌炎1例)，33例表现为短阵心动过速后，而后出现心室肌不协调而快速的颤动(其中冠心病9例，急性心肌梗死20例，扩张性心肌病并洋地黄中毒3例，风湿性心脏病1例)。4例冠心病患者出现尖端扭转性室性心动过速。

　　1.3 结果 本组63例患者均在最短时间内(约3 min)得到及时发现和抢救，其中48例患者经及时有效的电击除颤和抗心律失常药物等治疗后复苏成功，收心脏监护病房(CCU)继续治疗;15例患者因恶性心室颤动引起多器官衰竭及周围组织血液灌注停止而导致心源性猝死。

　　2 护理体会

　　2.1 基础生命支持

　　2.1.1 卧床休息 绝对卧床休息，严禁搬动，不要摇晃患者。用最短的时间判断患者有无呼吸和心跳，如没有立刻进行心肺复苏。

　　2.1.2 畅通气道 迅速畅通气道，这是复苏成功的重要步骤。松开患者衣领和裤带，清除口鼻腔异物。头往后仰，确保呼吸道通畅。

　　2.1.3 人工呼吸 迅速确定呼吸是否停止。如无自主呼吸，即行口对口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔，深吸气后贴紧患者口唇外缘用力吹气。先吹气2次，每次约1000～1250ml。在人工呼吸过程中应注意观察患者的胸廓运动，参照其胸廓起伏情况控制吹气量。避免发生胃胀气而导致胃内容物反流。如患者出现胃胀气，应将其侧转并压迫上腹部，排出胃气后继续进行心肺复苏。

　　2.1.4 建立人工循环 检查颈动脉搏动，如动脉搏动消失，立即胸外按压。操作者两手掌重叠交叉置于患者胸骨中下段，双肘关节伸直，利用身体重力有节奏地垂直向下按压，将胸骨下段压下3～5cm为宜，按压后放松，使胸廓复原。按压频率约100次/min，同时观察有无颈动脉搏动。按压部位不宜过高或过低，切忌按压胸骨下剑突处。按压节律均匀，切忌用力猛击造成胸骨或肋骨骨折和血、气胸等并发症。胸外按压连续进行，直至心跳恢复。如需描记心电图、心内注射或更换操作者，间断时间不宜超过15s。

　　2.1.5 吸氧 给予持续中流量氧气吸入，以改善心肌缺氧，降低心肌耗氧量，缓解胸闷、气促等症状。

　　2.1.6 严密心电监护 心脏危象往往突然发生，有效的心电监护能够及时提供心脏信息，心电图的表现是识别症状的重要依据，故心电监护及心电图检查对恶性心律失常的识别至关重要。护理人员应认真监护患者心电波形，当出现频发室性期前收缩、多源性室性期前收缩、短阵室性心动过速时应立即通知医生。注意电极片贴放的位置要避开电复律的位置。

　　2.1.7 迅速建立2条静脉通路 该类患者病情发展快，使用药物复杂，只有保持有效的静脉通路，才能及时有效的用药。应保留2路静脉通道，一路静脉输注抗心律失常药物，同时另一路可以静脉输注营养心肌等药物。建立静脉通道时首选一次性静脉套管针，为使急救药尽快显效，同时考虑到有些患者需行急诊介入手术，为方便医生手术，应首选左侧上肢静脉(如前臂静脉、头静脉)穿刺和给药，以提高患者抢救成功率。

　　2.2 心室颤动患者抢救成功的关键在于及时发现和果断处理[1] 备齐各种抢救用物，是抢救成功的前提。在心室颤动发生后，患者将在4～6min内发生不可逆性脑损害，随后数分钟过渡到生物学死亡。因此，恶性心律失常的抢救必须在最短时间内控制，准备好各种抢救仪器和药品，将除颤仪、人工呼吸机、吸引装置、氧气装置、气管插管、切开包等所需物品放在适当位置，以防因器械不到位而丧失或延误抢救时机，并预先将导电糊均匀涂在电极板上，发生室颤立即给予非同步电除颤。本组63例患者均在最短的时间内(约3min)得到及时发现和救治，其中1例老年男性患者，持续心前区疼痛4h伴呼吸困难，诊断为冠心病急性广泛前壁心肌梗死，入抢救室行心电图检查过程中出现心室颤动，呼吸心搏骤停，30s内即给予电击除颤1次，同时胸外按压，气管插管等抢救治疗，除颤4次后转为窦性心律，整个过程用时4min。

　　2.3 抗心律失常药物的应用及生命体征的监测 抗心律失常药物的正确合理应用是抢救成功的关键之一。本组63例患者的治疗中，胺碘酮作为抗心律失常的首选药物，其主要副反应是低血压和心动过缓，预防的方法是减慢给药速度，同时胺碘酮对血管的刺激较大，静脉应用时极易引起化学性静脉炎，最好使用中心静脉给药。但由于患者病情变化突然，临床有时候没有进行中心静脉导管留置的条件，在这种情况下，要尽量选择上肢较粗大的静脉给药，选择较细的导管进行留置，避免选择下肢远端静脉[2]。同时在给药时应严格控制滴速，特别是躁动患者，易使针头脱落或输液管打折而中断给药，发生心搏骤停。因此在连续心电监测的同时，应密切观察生命体征的变化及临床表现，15 min记录1次患者的意识、心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸的变化。严密观察患者有无胸闷和胸痛加重、呼吸困难、血压下降等心源性休克、心力衰竭并发症的发生。

　　2.4 心理护理 心源性猝死患者发病突然，复苏后一般均有不同程度的紧张、恐慌，甚至濒死感[3]。因此在患者病情平稳时，应允许家属陪护以激励患者的求生欲，并向患者及家属讲述心理因素在疾病治疗过程中的重要性，使患者注意休息，坚持治疗，减轻思想负担。对需安装起搏器或介入手术的患者，应以通俗易懂的语言介绍手术的目的、方法、效果，强调手术的安全性，消除紧张不安情绪，通过及时有效沟通，缓解患者的精神压力，做好家属的思想工作，避免外界刺激，从而取得患者和家属的积极配合。

　　2.5 准确及时的完善护理记录 危重护理记录的准确、及时、完整、连贯是危重患者护理记录的基本要求，是患者获得救治的真实反映，是评价治疗效果的科学依据，也是医疗事故纠纷处理的法律依据。本科采取在急救车内放置护理抢救记录单和笔、钟表，只要使用抢救车物品就随时记录，保证了护理记录的及时性、准确性和完整性。同时危重护理记录采取谁值班谁抢救谁书写，组长修改，护士长把关，护理部检查等。保证护理记录准确、规范、完整。

　　2.6 训练患者在床上排便，保持大便通畅 向患者解释用力排便可使心脏负荷增加，加重心肌缺血和氧耗，并可诱发严重心律失常,应避免过度用力或屏气，如排便困难应及时告知护士，采取相应措施。在排便过程中密切监护心电图，发现异常及时处理。

　　3 小结

　　心源性猝死患者起病急、病情重、变化快，早期发现、及时有效救治对提高救治成功率具有重要意义。护理人员应掌握精湛的急救护理技术及相关知识和抢救程序，并能熟练使用各种抢救仪器，确保仪器处于良好状态，以便及时有效地实施心肺复苏，降低患者病死率。

【参考文献】
  　1 陆再英.内科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，192-228.

　　2 侯丽敏，陈婷.胺碘酮静脉应用的不良反应及护理对策.山东医药,2008,48(1)：37.

　　3 陈茹.1例急性心肌梗死并发恶性心律失常患者的护理.护理研究，2008，22(Suppl)：92.