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【摘要】 目的 探讨羊水过少的病因及其相关因素，寻找正确的处理方法，降低围产儿死亡率。方法 对羊水过少123例临床资料进行分析。结果 羊水过少高发于妊娠40周后;B超对于羊水量的估计准确率可达96%;羊水过少出现最多的并发症为妊娠高血压疾病、胎儿生长受限(FGR);羊水过少脐带缠绕及脐带过短发生率明显高于对照组，差异有显著性(P<0.01);羊水量愈少，羊水粪染率及胎儿窘迫发生率越高;羊水过少组新生儿窒息率明显高于对照组。结论 羊水过少确诊后适时以剖宫产结束分娩为宜。
【关键词】 羊水过少;胎儿窘迫;羊水粪染;新生儿窒息;脐带绕颈
羊水过少是产科常见并发症之一，可发生在妊娠任何时期，羊水量少于300ml者称为羊水过少，它可严重影响围产儿预后。近年来，随着围产医学研究的发展，超声诊断技术的不断提高，羊水过少的诊断率亦显著提高，其危害被广大产科医务工作者所认识。为探讨羊水过少的病因及其相关因素，寻找正确的处理方法，降低围产儿病死率。本文分析了123例羊水过少病人，以供以后临床处理参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2006年1月1日-2008年12月31日住院分娩总数为3600例。其中羊水过少123例，发生率为3.41%。年龄21～29岁，平均28.3岁;初产妇116例，经产妇7例;孕周<37孕周2例，37～39+6周61例，40～41+6周58例，≥42周2例。有妊娠并发症者39例，其中妊高征16例，FGR 4例，合并脐带因素者(脐带绕颈、脐带过短)60例，占48.78%。随机抽取周期羊水量正常的100例产妇为对照组。
1.2 诊断方法
1.2.1 羊水量的测量 123例剖宫产者，术中以吸引器收集羊水，3例经阴道分娩者以盛器置会阴部收集羊水，测量结果显示，123例羊水均<300ml。其中羊水量<50ml者52例，占42.27%;50～99ml者27例，占21.95%;100～149ml者14例，占11.38%;150～199ml者12例，占9.76%;200～249ml者10例，占8.13%;250～299ml者8例，占6.50%。
1.2.2 诊断标准 以分娩时羊水量<300ml者为羊水过少。羊水指数≤5.0cm为羊水过少阈限，5.1～8.0为警戒值。另外，临床检查触扪及子宫时有紧裹胎体感，人工破膜流出羊水少于100ml者，拟诊为羊水过少，在分娩结束时如测量羊水量<300ml即可确诊。
1.3 统计学处理 采用χ2检查及spearman等级相关分析(取单侧量α=0.05)。
2 结果
2.1 羊水过少的主要相关因素 新生儿多发畸形1例，占0.8%;妊高征16例，占13%;FGR 4例，占3.29%;过期妊娠2例，占1.63%;脐带因素60例，占48.78%;胎盘因素12例，占9.57%。
2.2 123例羊水过少的孕龄分布 见表1。表1 123例羊水过少的孕龄分布
2.3 羊水过少胎心监护 胎心监护异常图形共34例，占27.6%;变异减少13例，不规则减速8例，基线异常5例，无增速4例。34例中有12例羊水Ⅱ°～Ⅲ°粪染。
2.4 两组羊水量与胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息的关系 见表2。
2.5 羊水量与羊水粪染、胎儿窘迫等相关因素与胎儿预后的关系 见表3。表2 羊水量与胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息的关系表3 羊水量与羊水粪染、胎儿窘迫等相关因素与胎儿预后的关系
2.6 分娩方式 本组123例羊水过少病例中，剖宫产120例，占97.56%;阴道分娩3例，占2.44%。剖宫产中96例未临产，以羊水过少作为剖宫产术指征者45例，剖宫产24例临产者，18例宫口开大2cm以上，因产科原因阴道检查测羊水均<5ml，行剖宫产术。其中，羊水粪染者9例，占剖宫产临产者37.5%。Apgar评分<7分者6例。而未临产者96例，羊水粪染者26例，占未临产者27.08%，Apgar评分<7分者6例，6.25%。
3 讨论
既往认为羊水过少罕见，发生率低于1‰[2]。近年来，随着围产医学的快速发展和超声诊断技术的不断提高以及人们对羊水过少的重视，羊水过少的检查率明显提高，国内报道羊水过少发生率为0.5%～4%，国外为0.5%～5.5%[3]，本院发生率为3.41%，与文献报道一致。
3.1 羊水过少的诊断 (1)B超检查是产前诊断羊水过少的主要手段。目前，B超估计羊水量的方法有三种[4]：①测量最大羊水池垂直直径、羊水指数法及生物物理监测的羊水池直径(2cm×2cm)。②测量最大羊水池与子宫轮廓相垂直深度(AFD)>3cm或≤7cm表示羊水量正常，<3.0cm为羊水过少;也有作者提议AFD≤2cm为羊水过少，>2cm及<3cm为羊水偏少。③测量四个象限内最大羊水暗区深度之和即为羊水指数(AFI)，因其较AFD更准确，已在临床上广泛应用。AFI 8.1～18.0cm为羊水量正常，AFI 5.1～8.0cm为羊水过少临界值，AFI≤5.0cm为羊水过少的绝对值。(2)产时或手术中直接测量羊水量少于300ml。(3)人工破膜时无羊水流出或极少流出[5]。我院采用羊水指数监测羊水量符合率达97.76%。在监测中特别需要注意羊水量的动态变化，同时也应注意有无胎儿泌尿道或消化道畸形。
3.2 羊水过少与胎儿发育 羊水过少时胎儿宫内生长受限(FGR)，危险性增加四倍。在检查时如发现羊水过少，还应对胎儿发育情况及安危状态予以评价。通常测双顶径、头围、上腹围、股骨长度及脐动脉血流图、胎儿生物物理相等指标综合判定，以便给予及时恰当的治疗，改善围生儿预后。
3.3 羊水过少对母婴的影响
3.3.1 产程异常手术产率增高 由于羊水过少使羊水囊扩张宫颈作用减弱，同时羊水对产道的润滑作用减少，可使宫缩不协调，宫颈扩张缓慢，胎儿下降阻力增加，使产程延长，手术产率高。Gary[6]报道，羊水过少时剖宫产率比羊水量正常组增高5倍。
3.3.2 胎儿缺氧 由于羊水少，羊水的缓冲作用减弱，宫缩时宫壁紧贴胎儿，宫内压力直接作用于胎儿，可使胎儿脐带受压，影响胎儿胎盘循环而缺氧。Baron等[7]报道羊水过少时产程中50%可出现严重的可变减速，Gary[6]也报道638例过期妊娠中羊水过少的病例产程中出现可变减速及胎粪早泄，而羊水量正常者则无以上表现。因胎儿缺氧使剖宫产率增加7倍。
3.4 羊水过少与妊娠并发症
3.4.1 羊水过少与生长受限(FGR) 羊水过少是FGR的特征之一。有学者认为，FGR与羊水量减少呈线性相关关系[8]，国内报道，羊水过少病例中FGR占20.40%[9]，我院发生3.29%。
3.4.2 羊水过少与过期妊娠 羊水过少发生于孕周>40周者明显增多，为4.41%，而<40周者，为2.81%.
3.4.3 羊水过少与妊娠高血压疾病 国内报道，羊水过少病例中妊娠期高血压疾病占38.80%[10]，本院发生16例占13%。
3.4.4 羊水过少与胎儿畸形 胎儿畸形是羊水过少的常见病因，尤其孕28周以前发现羊水过少者，应立即检查有无胎儿畸形。
3.4.5 羊水过少与脐带绕颈 脐带是母体连接胎儿的带状器官，脐带一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘胎儿面。脐带还是母体与胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道，也是胎儿获得发育的主要桥梁，脐带绕颈不同程度上影响胎儿血氧交换，改变胎儿的血运，若脐带受压致使血流受阻时，缺氧可致胎儿窘迫，甚至危及胎儿生命[5]。
3.4.6 羊水过少与胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息的发生率明显高于正常组。胎儿缺氧时肠系膜血管收缩，局部缺血，肠蠕动增加，胎便排出，羊水粪染。临产后手术者发生胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息Apgar评分降低者增多。
近年来人们已认识到，妊娠42周可出现各种监测异常结果及相关的围产期不良结局等，均在41～42周出现，重视并积极在41～42周期间进行各种监护与处理，使过期妊娠减少从而合并羊水过少率下降。也有学者提出对过期妊娠，胎儿宫内发育迟缓，妊高征的孕妇在正式临产前已有胎心变化，应考虑羊水过少的可能。本院在孕40周后每3天1次加强羊水量的监测，以便及早地检查出羊水过少并予以适当的处理，使过期妊娠合并羊水过少率仅占1.63%。
3.5 羊水过少的治疗 对孕中期羊水过少的治疗，我院采用静滴丹参、低分子右旋糖酐7～10天，B超复查羊水量达到正常值后停药。另有报道母体急速经饮水疗法(Sarah)[11]可增加羊水量，其作用机制尚不清楚，可能与子宫胎盘灌流量增加有关。对于较先进的疗法为经腹或阴道向羊膜腔内输液治疗，疗效肯定[12]，值得进一步尝试和探讨。
3.6 羊水过少的分娩方式 羊水过少使胎儿窘迫率、羊水粪染率、新生儿窒息率明显高于正常，尤其在临产时常因脐带受压或产时宫缩直接影响胎盘血流循环而使胎儿严重宫内缺氧。剖宫产可避免分娩发动后子宫收缩对胎儿的影响，快速解除胎儿缺氧，本文123例羊水过少，120例行剖宫产术。其中未临产者96例，发生新生儿窒息为6例，发生率为6.25%;临产者24例，其中发生新生儿窒息6例，发生率为25%。由此说明了宫缩发生后对羊水过少围生儿的严重危害，因此，羊水过少一经确诊(胎儿畸形除外)，应严密监测，采取必要的措施，需要时行剖宫产终止妊娠为宜。剖宫产比阴道分娩可明显降低围生儿死亡率。
【参考文献】
1 田雪萍.高危妊娠的处理.上海：上海科技出版社，1996，253.
2 苏应宽.实用产科学.济南：山东科技出版社，1979，355.
3 李巨.产科理论与手术.沈阳：辽宁科学技术出版社，1998，252.
4 Everett F,Magann MD,Mary J,et al.Does and amniotic fluid index of≤5cm necessitate delivery in high-risk pregancies?A case-control study.Am J Obstet Gynecol,1999,180(6):1354.
5 乐杰.妇产科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1998，137.
6 Gary C,Paul M,Norman FG,et al.Williams Obstetrics.20th Edition.Stanford:Appleton & Lange,1997,664.
7 Baron C,Morgan MA,Garite TJ.The impact of amniotic fluid volume assesed intrapartum on perinatal outcome.Am J Obstet Gynecol,1995,173(1):167.
8 Erika H,Banks MD,David P,et al.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(8)：454.
9 廖予妹，耿正惠.羊水过少的病因及诊断与治疗.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(8)：453.
10 陈晚妹，杨彤红.羊水过少对围产儿的影响.实用妇产科杂志，1999，5(1)：47.
11 Sarah J,Kilpatrick MD,Kathleen L,et al.Maternal hydration increases amniotic fluid index in women with normal amniotic fluid.Obstet Gynecol,1993，81(1):49.
12 Gramellini D,Piantelli G,Delle CL,et al.Amnioinfusion in the management of oligohydramnios.J Perinat Med，1998,76(4):293.