点击显示 收起
关键词 心肌梗死；危险因素；高龄
随着人类寿命的延长，老龄人口不断增加，高龄急性心肌梗死(AMI)也逐渐增加；β受体阻滞剂、静脉溶栓、经皮冠状动脉介入治疗等技术的开展，使总人群AMI病死率在下降，但高龄AMI病死率仍然居高不下。本文总结了我院近6年来住院AMI患者共148例，分为高龄组（年龄≥75岁）和非高龄组（年龄<75岁）进行对比分析，以探讨高龄AMI的临床特点。
1 资料与方法
1.1 诊断标准 ①具有缺血性胸部不适的临床表现；②心电图存在心肌梗死的典型动态变化；③心肌酶学动态变化：48h内肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）大于正常参考值２倍以上；72h内乳酸脱氢酶（LDH）、天门冬氨酸转移酶（AST）大于正常参考值３倍以上；肌钙蛋白增高。以上３条标准中至少２条以上成立。
1.2 一般资料 1999年1月—2004年10月在我院心内科及ICU住院，资料完整的AMI住院患者，按年龄分组，高龄组年龄≥75岁，共52例，男28例，女24例，最大年龄94岁，平均81.4岁；非高龄组年龄＜75岁，共96例，男77例，女19例。最小年龄54岁，平均63.2岁。常规吸氧、镇痛、镇静、硝酸酯类制剂、阿司匹林、低分子肝素钙皮下注射等使用情况二组比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.3 方法 主要依据住院病历记录进行分析，内容包括性别、就诊初发症状、冠心病危险因素、应用β受体阻滞剂、转换酶抑制剂和静脉溶栓情况，急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架植入冠脉血运重建（我院于2002年10月开展此技术）、主要并发症及病死率。
1.4 统计学方法 采用χ2检验或四格精确概率法。
2 结果
2.1 性别 高龄组52例中，男28例（53.8%），女24例（46.2%）；非高龄组96例中，男77例（80.2%），女19例（19.8%）。高龄组男女发病率接近，非高龄组男性显著多于女性。二组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 初发症状 高龄组有典型胸痛或等同的牙痛、肩关节痛等12例（23.1%），以胸闷、呼吸困难、意识不清就诊住院40例（76.9%）；非高龄组有典型胸痛者53例（55.2%），其余以肩周痛、腹痛、呼吸困难、意识不清就诊住院43例（44.8%），二组有典型胸痛症状比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 冠心病危险因素比较 见表1。
表1 二组冠心病危险因素比较（略）
2.4 β受体阻滞剂、转换酶抑制剂、静脉溶栓、PTCA及支架植入二组比较 等剂量β受体阻滞剂（美托洛尔）使用情况，高龄组有20例（38.5%），非高龄组94例（97.9%），二组比较差异有统计学意义（P<0.05）；转换酶抑制剂（卡托普利或依那普利）使用情况，高龄组42例（80.8%），非高龄组82例（85.4%），二组比较差异无统计学意义（P>0.05）；静脉溶栓（我院使用尿激酶），年龄>80岁禁忌使用，高龄组2例，非高龄组34例，高龄组有4例接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），非高龄组有22例接受PCI。
2.5 主要并发症 高龄组发生并发症36例（69.2%），非高龄组37例（38.5%），二组比较差异有统计学意义（P<0.05）。二组并发症比较见表2。
表2 二组冠心病并发症比较（略）
2.6 病死率及死亡原因 高龄组死亡19例，病死率36.5%，其中死于心源性休克3例，严重心律失常8例，肺部感染４例，多脏器功能衰竭4例；非高龄组死亡8例，病死率8.3%，其中心源性休克3例，严重心律失常5例。二组病死率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
对比二组资料，可以得出高龄AMI有以下几个特点。
1）随年龄增大，AMI患病率的性别差异逐渐变小，高龄组男女发病比值为1.2∶1 ，而非高龄组AMI男女发病比值为4.1∶1 ，表明随年龄的增大，女性冠心病AMI发病增加。其原因考虑女性绝经期雌激素进行性减少，高密度脂蛋白减少。雌激素通过各种途径稳定血管内皮功能，抑制血小板聚集，抑制应激及机械损伤引起的血管内皮增殖，减少胶原和弹性蛋白形成，从而对冠状动脉粥样硬化的发生与发展起抑制作用［1］。高龄女性雌激素水平显著降低，上述保护机制削弱，较容易发生冠状动脉粥样硬化及AMI。
2）AMI症状，高龄组AMI症状不典型，并有很大的差异性。主诉胸闷、气短或心悸，常无胸痛或等同的胸背痛、肩痛、牙痛等，甚至常有无痛性AMI，或者难以解释的行为改变、眩晕、晕厥、休克，无明显感冒出现咳嗽、呼吸困难住院，就诊时常出现误诊或漏诊。住院期间依据心电图动态检查及心肌酶学、肌钙蛋白测定才确诊AMI。因此建议对高龄患者就诊住院时除常规检查外需作心电图动态检查及心肌酶、肌钙蛋白的检测，以便及时发现AMI，积极治疗。
3）高龄AMI治疗棘手。近20年来大量临床试验已经证实了对AMI早期进行再灌注治疗和早期使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等具有提高患者生存率的作用，并被美国心血管病学会和美国心脏病学会（ACC/AHA）列入AMI的治疗指南［2］。我国2001年制定的AMI指南［3］也强调了这些治疗的必要性，但是高龄AMI因发病不典型，明确诊断时病程常超过24h，并且多并发脑血管意外、肝肾功能不全等，使静脉溶栓难以实施；高龄AMI多有严重的缓慢型心律失常及慢性阻塞性肺病，β受体阻滞剂的应用受到限制。本文高龄AMI患者中β受体阻滞剂的应用率显著低于非高龄组心肌梗死患者。
4）高龄AMI并发症多，病死率高，这与高龄患者心脏解剖和功能均出现退行性改变有关。流行病学资料提示75岁以上老年人轻、中度钙化性主动脉瓣狭窄占5%，随年龄增长，平均每年主动脉瓣瓣口面积减少0.1cm2，主动脉瓣狭窄改变了流经主动脉瓣的血流动力学，引起左室后负荷增加，左室进行性肥厚，心肌氧耗增加，心脏的储备功能下降。加之高龄AMI患者冠脉粥样硬化严重，常有双支或双支以上病变，或者一支冠脉多处严重病变，梗死面积大，再发梗死多，并且严重的心律失常多见。心肌收缩不协调等因素，使高龄AMI并发心力衰竭、心源性休克多，病死率高。再者，高龄AMI多并发脑血管意外、肝肾功能不全等，静脉溶栓禁忌较多，经皮冠脉血管内干预受技术条件限制及思想观念守旧不愿接受，梗死面积扩大，严重心律失常发生率增加，病死率增加；另外高龄AMI患者因年龄大，抵抗力下降，易并发肺部感染。缺氧、酸碱失衡等诱发多脏器功能衰竭导致患者病死率高。
4 参考文献
［1］ 北京地区防治冠心病协作组.女性急性心肌梗死的临床特点［J］.中华心血管病杂志，1998，26（3）：175
［2］ Ryan TJ,Antman EM,Brooks NH,et al.1999 update:ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction . A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ( Committee on Management of Acute Myocardial Infarction )［J］.J Am Coll Cardiol，1999,34:890-911
［3］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，29（12）：710-725
563002 贵州省遵义市，遵义医学院第三附属医院
贵州省遵义医院心内科